謝富強(qiáng) 孫健

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 口腔科，蘭州730030）

下頜骨因腫瘤術(shù)后、外傷和感染等原因造成的缺損是口腔頜面部常見疾病之一。下頜骨缺損后由于對(duì)側(cè)下頜骨移位、咬合錯(cuò)亂而造成患者的容貌、咀嚼、吞咽等功能障礙或喪失，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。下頜骨缺損的功能性修復(fù)重建一直是國(guó)內(nèi)外口腔頜面外科醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題[1-3]。蘭州大學(xué)第二醫(yī)院口腔科在2000年3月—2009年3月對(duì)因腫瘤和外傷導(dǎo)致下頜骨缺損修復(fù)重建的34例患者進(jìn)行了自體非血管化髂骨同期移植重建術(shù)，現(xiàn)對(duì)臨床療效總結(jié)如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇2000年3月—2009年3月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院口腔科住院治療的因腫瘤和外傷導(dǎo)致下頜骨缺損后行自體非血管化髂骨同期移植重建術(shù)的34例患者為研究對(duì)象，要求所有病例均有詳細(xì)的臨床病史、手術(shù)記錄、病理診斷、術(shù)后及隨訪結(jié)果等臨床資料。34例患者中，男性21例，女性13例；年齡最小16歲，最大65歲，平均36歲。34例患者中，成釉細(xì)胞瘤23例，角化囊腫9例，口底腺樣囊性癌1例，外傷性下頜骨缺損1例。

1.2 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行X線頜骨曲面斷層片及頜骨CT三維影像檢查，了解頜骨病變大小、范圍及界限、缺損骨的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度、厚度等，準(zhǔn)確測(cè)量骨缺損的量。術(shù)前進(jìn)行牙周潔治、拔除口內(nèi)殘根殘冠牙、預(yù)制斜面導(dǎo)板等，用抗生素液漱口。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)患者的具體病情、術(shù)前X線片及CT三維影像測(cè)量的骨缺損量以及軟組織缺損量，確定髂骨切取的長(zhǎng)度和寬度，一般切取髂骨的內(nèi)板骨塊或全層髂骨。

手術(shù)在全身麻醉下由兩組醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行，一組行下頜骨原發(fā)病灶的切除手術(shù)，另一組行供骨區(qū)手術(shù)，術(shù)中參考切除后的下頜骨來(lái)決定供骨的長(zhǎng)度。截取髂骨時(shí)勿用暴力鑿取，特別是向外側(cè)用力，以免造成盆腔損傷。對(duì)移植的髂骨按照下頜骨的形態(tài)塑形，移植物的內(nèi)固定根據(jù)骨缺損的量采用重建板或小鈦板固定，以能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為原則。下頜角部缺損者將嚼肌與翼內(nèi)肌對(duì)位縫合固定在移植骨上。注意移植骨必須要有足夠的軟組織覆蓋，創(chuàng)口不能有張力，如果軟組織不夠要優(yōu)先修復(fù)軟組織?？趦?nèi)傷口要嚴(yán)密縫合，皮下分層縫合2～3層。術(shù)后次日做頜間牽引或戴斜面導(dǎo)板以預(yù)防咬合關(guān)系紊亂。術(shù)后抗炎支持治療。醫(yī)囑3～6月后進(jìn)行義齒修復(fù)。

1.4 隨訪及療效評(píng)定

術(shù)后半年、1年、2年復(fù)查，通過(guò)臨床檢查、X線或CT三維影像觀察評(píng)價(jià)患者的外形恢復(fù)情況；檢查患者的咀嚼、語(yǔ)言、吞咽和呼吸以評(píng)價(jià)功能的恢復(fù)情況；檢查并記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況，如術(shù)后感染、創(chuàng)口裂開、錯(cuò)畸形等。

療效評(píng)定分為成功、良好和失敗。成功：術(shù)后下頜原發(fā)灶傷口Ⅰ期愈合，術(shù)后面部外形恢復(fù)較佳，畸形不明顯，無(wú)錯(cuò)畸形。X線及CT檢查骨質(zhì)愈合好。良好：術(shù)后下頜原發(fā)灶傷口感染Ⅱ期愈合，術(shù)后面部外形恢復(fù)欠佳，但植入骨未取出。失?。盒g(shù)后下頜原發(fā)灶傷口出現(xiàn)感染Ⅱ期愈合，并且取出植入骨者。

2 結(jié)果

采用游離非血管化髂骨同期移植重建下頜骨缺損的34例患者中，小鈦板雙排內(nèi)固定31例，重建板內(nèi)固定3例。34例患者中，成功病例27例（79.41%），良好病例3例（8.82%），失敗病例4例（11.76%，均因感染取出植入骨而導(dǎo)致失?。９﹨^(qū)傷口均為Ⅰ期愈合，未發(fā)現(xiàn)明顯的后遺癥。術(shù)后活動(dòng)義齒修復(fù)共6例（17.65%）。

3 討論

口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是人體顯露在外部的重要功能器官。腫瘤切除、外傷是造成下頜骨缺損的主要原因。下頜骨缺損后修復(fù)重建不當(dāng)不但會(huì)造成患者的咀嚼、語(yǔ)言、吞咽、呼吸等功能的障礙或喪失，而且由于不對(duì)稱的顏面畸形常導(dǎo)致患者毀容，產(chǎn)生如悲觀、厭世等心理障礙，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。非血管化髂骨同期移植術(shù)由于手術(shù)方法簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后效果比較穩(wěn)定，已在下頜骨缺損修復(fù)中廣泛使用。但近年來(lái)隨著顯微外科技術(shù)、頜面部種植技術(shù)、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展，血管化的腓骨、髂骨等移植修復(fù)下頜骨缺損使頜骨缺損的功能性修復(fù)成為可能[4-5]。

頜骨缺損的移植骨源大致可分為自體骨、異體（種）骨和人工生物材料三類。異體（種）骨移植后主要的問(wèn)題是容易發(fā)生慢性免疫排斥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為植入骨吸收，實(shí)際上只能起一個(gè)支架作用。人工生物材料包括人工陶瓷、有機(jī)玻璃等，因其臨床操作困難、效果不穩(wěn)定，患者對(duì)該材料不易接受，且對(duì)今后牙種植造成不便，使用受到了限制。目前自體骨移植術(shù)依然是臨床上最常用的頜骨缺損修復(fù)方法。常用的自體骨有髂骨、腓骨，偶爾也有肩胛骨、胸骨、下頜骨、肋骨。髂骨由于骨量豐富，植入后無(wú)免疫原性，與受植區(qū)融合快，與下頜骨有相似的厚度和曲度，骨皮質(zhì)較厚，切取較容易，術(shù)后面部畸形不明顯及可進(jìn)行義齒修復(fù)等，在臨床上被廣泛使用，是目前效果較肯定的一種方法。非血管化骨移植適用于小的缺損，可以修復(fù)從前磨牙區(qū)至升支區(qū)的缺損。但對(duì)于非血管化髂骨移植能修復(fù)下頜骨缺損的最大范圍、骨塊離體時(shí)間的最大限度等，尚無(wú)一致的看法。本研究選擇的病例的缺損范圍最小從一側(cè)前磨牙到下頜角，最大從一側(cè)下頜前磨牙到另一側(cè)下頜骨，所以對(duì)適應(yīng)證的選擇尚待進(jìn)一步研究。腓骨骨量充足，可提供20～26 cm的長(zhǎng)度，可以滿足各類下頜骨缺損修復(fù)的需要，另一方面，腓骨的高度和寬度十分適合牙種植體的植入，故游離腓骨瓣已成為頭頸缺損修復(fù)與重建應(yīng)用最多的游離組織瓣之一[6]，是臨床上常用的大型的頜骨缺損修復(fù)方法，但其切取、塑型比較困難，對(duì)術(shù)者的要求也比較高。

頜骨缺損修復(fù)重建的方法可分為血管化骨移植與非血管化骨移植兩類。非血管化髂骨移植術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)方法簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短、患者住院費(fèi)用低；缺點(diǎn)是對(duì)局部有軟組織缺損的問(wèn)題不能解決，抗感染能力相對(duì)低下，術(shù)后存在骨吸收的問(wèn)題，植入后需要一個(gè)血液循環(huán)重建及骨改建的過(guò)程，植入骨不斷地被吸收，新生骨不斷地形成長(zhǎng)入，即爬行代替。故應(yīng)用時(shí)需要嚴(yán)格選擇病例，受區(qū)健康、軟組織床充足是保證修復(fù)成功的關(guān)鍵條件之一。對(duì)局部組織有瘢痕、局部放療或有軟組織缺損、全身情況差、術(shù)前有慢性感染、營(yíng)養(yǎng)不良的病例要慎用。本組病例中有2例術(shù)前口腔內(nèi)有瘺道與腫瘤相通，導(dǎo)致手術(shù)失敗而取出了植入骨。在以后的病例選擇中一定要注意以上問(wèn)題。術(shù)中要嚴(yán)密關(guān)閉口內(nèi)傷口，止血徹底，防止局部死腔的形成，要盡可能縮短髂骨塊離體的時(shí)間，這些對(duì)手術(shù)的成功具有重要的意義?？谇活M面部組織血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，一旦發(fā)生植骨后感染，應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗生素的使用和全身的支持治療，膿腫形成時(shí)應(yīng)盡快切開引流，加強(qiáng)換藥及清除壞死的骨質(zhì)等。如果積極處理以后傷口仍無(wú)愈合趨勢(shì)且持續(xù)排膿時(shí)，則植入骨塊成活的可能性很小，應(yīng)考慮將其取出，以后進(jìn)行二期植骨。本組病例有4例因感染而取出植入骨，導(dǎo)致手術(shù)失敗。分析原因，有2例術(shù)前口腔內(nèi)有瘺道，說(shuō)明有慢性感染；1例估計(jì)植入骨塊較大，導(dǎo)致軟組織不足有關(guān)；1例可能與患者全身情況差、營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。血管化骨移植術(shù)由于移植后立即重建了移植骨塊的血液供應(yīng)，骨愈合過(guò)程類似骨折愈合過(guò)程，具有抗感染能力強(qiáng)、術(shù)后骨組織吸收少等優(yōu)點(diǎn)，大大減少了術(shù)后的并發(fā)癥。血管化游離髂骨和腓骨移植是目前兩種常用的修復(fù)頜骨缺損的方法[2]。隨著計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制造技術(shù)在血管化游離骨組織瓣移植的臨床應(yīng)用，下頜骨缺損的精確修復(fù)重建成為了可能[7]，故血管化游離髂骨和腓骨移植是未來(lái)下頜骨缺損修復(fù)重建的發(fā)展趨勢(shì)。本組病例由于缺損小而選擇非血管化髂骨同期移植術(shù)。

骨移植術(shù)后的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定有利于骨愈合，是保證移植骨存活的關(guān)鍵，固定不穩(wěn)是造成植入骨感染的因素之一[8]。目前常用鈦板進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，主要有小鈦板、重建板等。小鈦板體積小，操作簡(jiǎn)單，但固位力差，適合小范圍缺損的植骨固定。重建板的優(yōu)點(diǎn)是可以按照下頜骨的外形彎制，術(shù)后外形和固定的效果好，但其體積大，具有應(yīng)力遮擋，通常需二次手術(shù)取出。手術(shù)中應(yīng)盡可能地使植入骨達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后次日開始配合頜間固定2～3周，再戴斜面導(dǎo)板以加強(qiáng)固位和預(yù)防咬合關(guān)系紊亂。自體非血管化髂骨移植術(shù)可同期進(jìn)行種植義齒修復(fù)[9]，術(shù)后6月進(jìn)行烤瓷固定義齒或活動(dòng)義齒修復(fù)以恢復(fù)患者的咀嚼功能。

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