陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院肝膽外科（咸陽712000） 鄧 睿 賈蓬勃 王 華

膽漏是肝膽外科手術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如何對膽漏進(jìn)行診斷和處理，選擇最佳方案以縮短膽漏時(shí)間，促進(jìn)漏口早日愈合是一個(gè)值得關(guān)注的問題。我院于2000～2009年共行手術(shù)及非手術(shù)方法治療膽漏患者19例，現(xiàn)就膽漏發(fā)生的原因和防治措施分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 19例患者中男7例，女12例；年齡38～79歲，平均46.6歲。原發(fā)疾?。耗懩医Y(jié)石10例，膽總管結(jié)石6例，急性膽管炎2例，高位膽管癌1例。當(dāng)臨床懷疑有膽漏后，經(jīng)B超、核磁共振胰膽管成像（MRCP）、逆行胰膽管造影（ERCP）明確膽漏的位置。其中7例LC患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥較重，滲出液較多，均留置腹腔引流管，術(shù)后3d引流管有少量膽汁流出，B超證實(shí)為膽囊床迷走膽管漏；膽總管探查后放置T管膽漏3例，拔T管后膽漏4例；膽囊切除術(shù)后經(jīng)ERCP證實(shí)為膽管損傷后膽漏3例，膽腸吻合口漏1例，膽總管癌切開探查后膽漏1例。膽漏發(fā)現(xiàn)時(shí)間，術(shù)后3d以內(nèi)15例，術(shù)后2周拔除T管發(fā)現(xiàn)膽漏4例。治療分為3組，其中保守治療組8例，內(nèi)鏡治療組6例，再手術(shù)組4例。

2 治療方法 ①保守治療：B超證實(shí)無腹腔及肝下積液，無明顯發(fā)熱、黃疸及腹膜刺激征，腹腔引流膽汁100ml／d以下，一般情況良好者8例，采用腹腔引流加營養(yǎng)支持治療；②內(nèi)鏡治療：對6例患者行乳頭括約肌切開（EST）或（和）經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）治療；③手術(shù)治療：對4例患者行膽管吻合、膽腸吻合、膽管引流術(shù)等各種術(shù)式治療，

結(jié) 果

保守治療8例患者中經(jīng)持續(xù)腹腔負(fù)壓引流加營養(yǎng)支持治療2周治愈4例，3周治愈者3例，4周治愈者1例。內(nèi)鏡治療6例中，2例拔T管后膽漏患者經(jīng)EST＋ENBD治療2周治愈；1例拔T管后膽漏患者經(jīng)腹腔引流＋EST治療12d治愈；3例膽總管探查后放置T管膽漏經(jīng)腹腔引流＋EST＋ENBD 3周治愈。再手術(shù)4例中，發(fā)現(xiàn)膽總管橫斷損傷2例，經(jīng)膽管對端吻合并放置支撐管引流后3個(gè)月治愈；膽腸吻合口漏1例，經(jīng)再次剖腹探查腹腔沖洗置管引流，營養(yǎng)支持治療2周治愈；拔T管后竇道破裂再行手術(shù)1例，行再置T管和腹腔沖洗引流2月治愈。18例接受積極繼續(xù)治療患者中均無嚴(yán)重二重感染，均痊愈出院。1例膽總管癌切開探查后膽漏患者自動(dòng)出院。

討 論

1 病因分析 任何肝膽手術(shù)均可能發(fā)生膽漏，高志清等認(rèn)為肝外膽道手術(shù)后膽漏的發(fā)生率為0.51%～2.4%［1］。分析本組病例引起膽漏的原因：（1）LC術(shù)后膽囊床迷走膽管漏7例，迷走膽管又稱為Luschka膽管，可能系在發(fā)育過程中，膽囊窩處肝組織萎縮后遺留下來的肝內(nèi)膽管，它是直接連接膽囊和肝內(nèi)膽管的管道，其膽囊上的開口常位于膽囊體中下部，肝內(nèi)常匯入肝右葉后段（Ⅵ段），管徑1～2mm。在施行膽囊切除術(shù)中，游離膽囊床時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)迷走膽管而將其切斷，殘端未加以處理，可引起膽漏、肝下感染、膿腫形成、出血等并發(fā)癥［2］。本組7例術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)迷走膽管，膽囊切除后，膽囊床均用電刀電凝，術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥，可能是由于電凝后焦痂脫離，迷走膽管術(shù)后重新開放所致。此也說明膽囊床電凝并不能完全保證封閉迷走膽管，術(shù)中迷走膽管結(jié)扎是避免迷走膽管損傷最好的辦法。（2）膽總管探查后放置T管膽漏原因：①縫合T管時(shí)上下縫合過緊過密致管壁缺血壞死，②T管材料：以前使用的T管都是橡膠管，質(zhì)軟，管壁毛糙，對機(jī)體組織刺激性大，容易形成粘連，極少發(fā)生膽漏，Walz等［3］報(bào)道對179例患者使用橡膠T管，無一例發(fā)生膽漏。而現(xiàn)在使用的T管是刺激性小的高分子聚合材料或硅膠，質(zhì)略硬，與周圍組織或網(wǎng)膜不宜形成包裹或粘連。③管的安放：T管過粗，縫合時(shí)張力高，影響膽管血液供應(yīng)，致膽管壁缺血壞死；縫合稀疏，膽管壁間隙大，容易發(fā)生膽漏；管修剪不當(dāng)，與長臂連接處的對側(cè)剪除三角形小窗，如果開窗過大，縫合后周圍有間隙，易導(dǎo)致T管周圍漏。④殘余結(jié)石，Oddi括約肌狹窄，膽道取石或探查時(shí)損傷膽道，使膽道出口引流不暢，膽道內(nèi)壓增加，容易導(dǎo)致T管周圍漏。本組膽總管探查后放置T管膽漏3例，1例為縫合原因，1例因?yàn)門管修剪不當(dāng)致T管周圍滲漏，1例因膽管殘余結(jié)石致T管周圍滲漏。因此，我們認(rèn)為縫合膽總管應(yīng)黏膜對黏膜，切開處的上、下端應(yīng)超越切開處縫合1針，且保證T管粗細(xì)適中，修剪合適，術(shù)中膽道造影或膽道鏡作為常規(guī)是很有必要的，術(shù)后應(yīng)保持T管引流通暢。（3）拔T管后膽漏原因：①T管竇道因年老體弱、營養(yǎng)不良、罹患肝臟疾病、糖尿病、長期應(yīng)用激素等因素形成緩慢［4］，拔管時(shí)竇道形成不全出現(xiàn)膽漏；②術(shù)中膽總管壁縫合過緊，增加拔管阻力，增加損傷機(jī)會(huì)或誤縫T管，當(dāng)拔除時(shí)撕裂膽總管；③竇道形成不實(shí)，當(dāng)膽管內(nèi)存在殘余結(jié)石，膽管內(nèi)壓力增高時(shí)，撐破竇道壁出現(xiàn)膽漏。本組拔T管后膽漏4例，其中3例為竇道形成不完全以及拔T管時(shí)使用暴力所致，1例因誤縫T管，拔除時(shí)撕裂膽總管致竇道破裂。因此，我們認(rèn)為對于高齡、肥胖、肝硬化、低蛋白血癥、貧血或糖尿病患者，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)延長拔T管時(shí)間，至少在4周以上更安全，拔管時(shí)要小心輕柔，不可用力過猛。（4）膽腸吻合口漏：可能是全身因素，如年老體弱、營養(yǎng)不良、罹患肝臟疾病、糖尿病等，也可能是局部因素，如縫合線松脫、切割，患者惡性腫瘤全身情況差，局部炎癥、水腫，縫合針線針孔滲漏。本組1例膽腸吻合口漏系肥胖患者，腹腔感染嚴(yán)重，縫合時(shí)撕裂膽管所致。我們認(rèn)為細(xì)心地使用黏膜對黏膜吻合，用3－0或4－0可吸收線縫合可以防止膽漏。

2 膽漏的診斷 一般情況下膽漏的診斷是容易的，但是流量少的膽漏有時(shí)不容易被發(fā)現(xiàn)，患者可能出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，合并腹痛，由于膽汁漏出后被腹水稀釋，甚至沒有典型的腹膜炎出現(xiàn)，容易造成漏診。當(dāng)懷疑有膽漏時(shí)，引流管的觀察或者無引流管時(shí)行腹腔穿刺是有用的。明確膽漏診斷后，應(yīng)明確膽漏的來源以及膽道損傷的范圍，腹腔引流是否通暢，膽汁是否能流入腸道。在檢查上，無創(chuàng)的B超檢查應(yīng)屬首選，結(jié)合MRCP和（或）ERCP可明確膽漏的部位及范圍，?？蔀檫M(jìn)一步選擇處理方案提供可靠依據(jù)。

3 處理對策 膽漏的處理應(yīng)依據(jù)病情的不同選擇合理的治療方法，以縮短病程，促進(jìn)早日愈合。①膽漏后如果出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎或進(jìn)行性明顯黃疸加重表現(xiàn)，則一般要盡快再次手術(shù)，而且手術(shù)要越早越好。Sicklick等［5］報(bào)道對175例膽道損傷進(jìn)行手術(shù)治療，效果滿意。本組2例膽總管橫斷損傷，1例拔T管后竇道破裂，1例膽腸吻合口漏，均出現(xiàn)全腹膜炎，放置引流管后有膽汁引出，但仍有發(fā)熱及腹膜炎表現(xiàn)，再次剖腹探查，行膽管吻合、再置T管和腹腔沖洗引流后癥狀很快改善，都痊愈出院，無明顯后遺癥出現(xiàn)。②拔T管后出現(xiàn)劇烈腹痛，有腹膜炎者，首先考慮膽漏應(yīng)立即用稍小于原T管直徑的引流管沿T管竇道重置引流管，越早越好，以免再次手術(shù)。如重置引流管困難或雖已重置引流管但引流不暢，體溫持續(xù)升高者，仍需中轉(zhuǎn)手術(shù)。對有條件醫(yī)院可考慮內(nèi)鏡治療，Parlak等［6］報(bào)道ERCP、EST、ENBD或膽道內(nèi)支架植入術(shù)治療74例膽道術(shù)后膽漏，療效滿意。我們對3例膽總管探查后放置T管膽漏及3例拔T管后膽漏患者施行十二指腸鏡檢查，明確膽漏部位，同時(shí)行EST減輕膽管內(nèi)壓力，使膽汁排泄通暢，對1例有膽管殘余結(jié)石病例施行內(nèi)鏡下取石，并行ENBD，應(yīng)用帶有多個(gè)側(cè)孔的引流管前端越過漏孔部位置入，減少膽汁從漏口流出，結(jié)果6例患者引流充分，癥狀改善明顯，都在3周內(nèi)治愈，療效滿意。③保守治療：保守治療適用于全身癥狀較局限，無明顯發(fā)熱、黃疸及腹膜刺激征，腹腔引流通暢，引流膽汁200ml／d以下，引流量逐漸減少，T管造影下端通暢，B超檢查肝下積液不多的患者。在保守治療過程中，如果膽汁引流量漸多，病情呈加重趨勢，需及時(shí)再手術(shù)或選擇內(nèi)鏡下治療。我們對7例LC術(shù)后膽漏及1例拔T管后膽漏患者，經(jīng)持續(xù)腹腔引流，營養(yǎng)支持治療，經(jīng)4～7d的引流后膽漏量逐漸減少，分別于2～4周愈合。

4 預(yù) 防 膽漏盡管不可避免，但可以通過一系列預(yù)防措施減少其發(fā)生率［7，8］：①及時(shí)診斷、正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)盡量選擇簡單實(shí)效的手術(shù)方式。②加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，抗感染，及時(shí)處理營養(yǎng)不良、低蛋白血癥及糖尿病等合并癥。③清醒認(rèn)識(shí)膽道的局部解剖，要注意膽道的異常解剖和迷走膽管，術(shù)中迷走膽管結(jié)扎是避免迷走膽管損傷的最好辦法。④分離膽囊管最好用頭端較鈍的直角鉗解剖，避免損傷膽總管；LC時(shí)掌握好電凝鉤的方向和力度，分離膽囊三角應(yīng)盡量避免使用電凝電切，根據(jù)術(shù)中膽囊病變情況及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，切忌盲目追求鏡下切除膽囊。⑤探查膽總管避免解剖過度損傷膽管的滋養(yǎng)血管，膽總管切口不能縫合過緊過密。T管口徑應(yīng)小于膽總管內(nèi)徑，并合理修剪短臂；T管縫合固定后，必須檢查其松緊度及有無滲漏；T管行程短而直，可用大網(wǎng)膜包裹以利竇道形成。⑥膽腸吻合口應(yīng)保持良好的血運(yùn)和正確的黏膜對合，要無張力、大小合適，必要時(shí)予以放置支撐。⑦膽道手術(shù)后要妥善放置引流管，特別是炎癥嚴(yán)重，術(shù)程不十分理想的病例，這雖不能防止膽漏的發(fā)生，但可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏，并早期有效地引流，使部分患者可免于再次手術(shù)的痛苦。

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