陜西省森工醫(yī)院普外科（西安710300） 康 昭 文建峰 張 閣 祁光裕 聶會(huì)勇

血栓閉塞性脈管炎（Thromboangitis obliterans，TAO）又叫Buerger病，是一種以中、小動(dòng)脈節(jié)段性，非化膿性炎癥和動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成為特征的慢性疾病。病變主要見于青壯年男性吸煙人群，此類病人在重癥晚期常因肢體壞疽而被迫施行截肢而殘廢，影響患者的正常生活質(zhì)量［1］。我們兩院于1999年3月至2011年5月，對(duì)32例下肢血栓閉塞性脈管炎患者行靜脈動(dòng)脈化手術(shù)，根據(jù)患者不同病情，選擇不同最佳手術(shù)方式，術(shù)后療效均較滿意，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組32例均為男性。年齡：35～48歲，平均37.5歲。左側(cè)15例，右側(cè)17例，病程3月至5年。30例有吸煙史（平均18年，1.5包／d），1例有吸毒史，8例有飲酒史。21例間歇性跛行（跛行距離50～300m），22例有靜息痛，7例有足趾潰瘍或壞疽。查體發(fā)現(xiàn)，均有足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮溫降低，15例腘動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，7例股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。臨床分期根據(jù)Fontain分類法，2例為Ⅱ期，22例為Ⅲ期，8例為Ⅳ期。同時(shí)行下肢階段動(dòng)脈壓測(cè)定，踝肱指數(shù)（ABI）平均為0.55±0.15。

2 影像學(xué)檢查 28例作彩超，顯示股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈管腔呈節(jié)段性狹窄，血流束變細(xì)；脛前動(dòng)脈或脛腓干閉塞，部分管腔內(nèi)有血栓回聲。頻譜顯示病變部位動(dòng)脈血流收縮期峰值流速減慢，舒張期反向血流消失。完全阻塞時(shí)，在阻塞部及其遠(yuǎn)端動(dòng)脈無血流信號(hào)。32例均作動(dòng)脈造影，22例發(fā)現(xiàn)股淺動(dòng)脈以下狹窄或閉塞，有側(cè)枝循環(huán)形成；4例腘動(dòng)脈以下呈節(jié)段性狹窄；6例股淺動(dòng)脈，腘動(dòng)脈及脛前、脛后動(dòng)脈呈節(jié)段性狹窄；8例脛前、脛后動(dòng)脈均不顯影；2例脛后動(dòng)脈完全閉塞。行靜脈順行造影，深靜脈通暢，大隱靜脈及小隱靜脈存在且通暢。

3 手術(shù)方法

3.1 本組32例患者中行大隱靜脈原位Ⅰ期靜脈動(dòng)脈化22例；行腘動(dòng)脈－腘靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（低位深組）4例；分別行腘動(dòng)脈－大隱靜脈和腘動(dòng)脈－小隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（低位淺組）6例。

大隱靜脈原位Ⅰ期靜脈動(dòng)脈化：患肢腹股溝韌帶下，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)取縱行切口，逐層切開，顯露患側(cè)大隱靜脈，結(jié)扎重要分支及近心端，按需要游離遠(yuǎn)端大隱靜脈，罌粟堿擴(kuò)張血管并用Fogarty導(dǎo)管插入破壞大隱靜脈瓣膜，修整大隱靜脈遠(yuǎn)心端，肝素鹽水沖洗。游離股淺動(dòng)脈，應(yīng)用6－0proline縫線行大隱靜脈－股淺動(dòng)脈端側(cè)吻合。吻合完成后，大隱靜脈與股淺動(dòng)脈之間夾角應(yīng)小于30度。

低位深組：截取同側(cè)根部大隱靜脈作為搭橋靜脈（肝素鹽水處理）。取患肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，顯露腘動(dòng)脈、腘靜脈及脛腓干。采用逆轉(zhuǎn)的大隱靜脈段在腘動(dòng)脈或脛腓干之間搭橋，夾角小于30度。同時(shí)在深靜脈吻合口上方0.5～1cm處用7號(hào)絲線結(jié)扎環(huán)縮2／3周徑。

低位淺組：游離膝關(guān)節(jié)段大隱靜脈或小隱靜脈，與移植動(dòng)脈在膝關(guān)節(jié)水平行端側(cè)吻合，在踝關(guān)節(jié)水平切開大隱靜脈前壁，插入Fogarty導(dǎo)管破壞隱靜脈中的瓣膜，此時(shí)開放吻合口。至可見噴射性的動(dòng)脈血流，縫合血管前壁。

3.2 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3d（有必要可以適當(dāng)延長至7d）；低分子右旋糖酐500ml加丹參40ml靜脈滴入，連用7d；動(dòng)脈血管擴(kuò)張藥物前列地爾20μg靜脈或動(dòng)脈滴入，應(yīng)用低分子肝素鈉4000U／d，連續(xù)應(yīng)用7d，之后改用口服華法林2.5mg／d，6月以上，可以輔助口服擴(kuò)張血管藥物安步樂克、德納等，同時(shí)教育患者改變不良生活習(xí)慣，如吸煙等。

結(jié) 果

1 療效判定 ①顯效：臨床癥狀消失或明顯減輕，靜息痛消失，創(chuàng)面愈合，皮色、皮溫、血流圖、微循環(huán)等檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)，冷水試驗(yàn)陰性。②有效：臨床癥狀減輕，創(chuàng)面縮小，上述檢查結(jié)果有所好轉(zhuǎn)，冷水試驗(yàn)可疑。③無效：癥狀、體征無好轉(zhuǎn)，上述檢查結(jié)果無改善，冷水試驗(yàn)仍呈陽性［2］。

2 近期效果 術(shù)后患者疼痛于1～3d內(nèi)緩解，1周后基本消失；28例皮膚溫度于術(shù)后1～48h內(nèi)開始上升，至術(shù)后1周時(shí)基本恢復(fù)正常，術(shù)后患肢缺血癥狀即得到改善。其中25例手術(shù)后患肢末梢即由蒼白或青紫色變?yōu)榘导t色，皮膚溫度逐漸恢復(fù)正常；3例缺血膚色逐漸變淡，1周后與健側(cè)基本相同，皮膚溫度接近正常，足趾部潰瘍也開始逐漸愈合；4例術(shù)后患肢皮溫改善不明顯，靜息痛無改變，3周后皮溫有所改善。

3 隨訪結(jié)果 32例隨訪觀察5月至8年，平均3.5年。7例足趾壞疽／潰瘍患者已隨訪觀察5～36月，平均23月，5例壞疽患者中3例壞疽足趾脫落，殘端完全愈合，踝上大隱靜脈可觸及搏動(dòng)；2例行截肢術(shù)。2例足趾潰瘍患者，術(shù)后潰瘍不愈，后經(jīng)抗感染，多次濕敷換藥后愈合，靜息痛仍存在。其余28例均靜息痛基本消失、間歇跛行明顯減輕或消失、潰瘍愈合。踝部大隱靜脈血?dú)夥治鍪狙醴謮壕性龈?，平均增?.81kPa（1kPa＝7.5mmHg）?？傆行蕿?7.5%（28／32）。

討 論

血栓閉塞性脈管炎大多數(shù)發(fā)生于下肢，以青壯年多見。患者中間大多數(shù)人有吸煙史。下肢動(dòng)脈最常累及小腿的3支主干動(dòng)脈（脛前、脛后及腓動(dòng)脈）或其中的1～2支，后期可以波及腘動(dòng)脈和股動(dòng)脈。治療以各種旁路轉(zhuǎn)流術(shù)為主，無法行血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)而單用非手術(shù)治療，事實(shí)證明是沒有明顯療效的［3］。

1961年Hicrtonn提出分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)重建下肢組織營養(yǎng)的手術(shù)方法。1979年Johansen和Bernstein利用靜脈動(dòng)脈化來重建股動(dòng)脈血液循環(huán)，經(jīng)大隱靜脈轉(zhuǎn)流的動(dòng)脈血，可經(jīng)深靜脈回流。1980年孫建民等做了下肢小動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流的試驗(yàn)，并于1984年開始將這種手術(shù)應(yīng)用于臨床且取得了良好的效果。目前該手術(shù)方式不斷完善，已廣泛應(yīng)用于下肢缺血性疾病的治療。學(xué)者們?cè)?jīng)提出各種靜脈動(dòng)脈化轉(zhuǎn)流的方法［4，5］，所以下肢靜脈動(dòng)脈化具體選擇哪些血管還應(yīng)仔細(xì)考慮。我們體會(huì)下肢靜脈動(dòng)脈化應(yīng)選擇主干動(dòng)脈，使其保持足夠的壓力，而靜脈則以中小靜脈為佳，這樣不致影響深靜脈的回流，術(shù)后不會(huì)發(fā)生足和小腿腫脹，且可一期完成靜脈動(dòng)脈化手術(shù)。同時(shí)，還要求根據(jù)病人的具體情況，選擇最為妥當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。本組手術(shù)方式有3種：①大隱靜脈原位Ⅰ期靜脈動(dòng)脈化已經(jīng)成為目前比較常用的手術(shù)方式［6，7］。就其可行性來說，有專家用原位靜脈旁路治療股腘動(dòng)脈閉塞，效果良好［8］。本組22例行大隱靜脈原位Ⅰ期靜脈動(dòng)脈化，術(shù)后皮溫恢復(fù)正常，靜息痛和跛行明顯緩解。我們認(rèn)為，下肢慢性缺血患者，在不具備良好的流出道時(shí)，如果大隱靜脈是完好的，且深靜脈通暢，就可以考慮大隱靜脈原位轉(zhuǎn)流術(shù)。②低位深組是治療下肢廣泛缺血的優(yōu)選術(shù)式［9］，近遠(yuǎn)期隨訪，對(duì)心臟負(fù)荷和心功能無明顯影響，因而是切實(shí)可行的。③低位淺組較高位淺組更能改善遠(yuǎn)端血供，但是同時(shí)靜脈承受壓力亦高，在皮下易擴(kuò)張，易有輕度外傷導(dǎo)致破裂出血，故已少用［10］。近年來，又有改良淺組方法，值得學(xué)習(xí)［11］。

目前，靜脈動(dòng)脈化多用自體靜脈做為搭橋血管，也有少數(shù)應(yīng)用人造血管。后者長度和口徑不受限制，但費(fèi)用高且易形成血栓。應(yīng)用自體靜脈組織相容性和順應(yīng)性好，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限制。最關(guān)鍵的是轉(zhuǎn)流術(shù)后血管的通暢問題。Dilley等發(fā)現(xiàn)1年通暢率為80%～90%，以后每年以2.5%遞減。蔣米爾［12］研究發(fā)現(xiàn)，只要移植段血管內(nèi)徑大于3mm，即可保持長期通暢。本組隨訪病例未出現(xiàn)移植血管狹窄所致缺血，截肢例數(shù)為2例，證明選擇性地為下肢血栓閉塞性脈管炎患者行靜脈動(dòng)脈化手術(shù)效果是可靠的。

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