劉華蘭，黃雪英

（江西省兒童醫(yī)院PICU，南昌 330006）

維庫溴銨為單季銨類固醇類中非去極化肌松藥，通過與乙酰膽堿競爭位于橫紋肌運(yùn)動(dòng)終板的煙堿樣受體而阻斷神經(jīng)末梢與橫紋肌之間的傳導(dǎo)。臨床主要作為全身麻醉的輔助用藥，用于全身麻醉時(shí)的氣管插管及手術(shù)中的肌肉松弛，具有起效快、作用時(shí)間短、無蓄積作用等的優(yōu)點(diǎn)［1］。機(jī)械通氣與之聯(lián)合應(yīng)用有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù),降低氧耗及降低氣道峰壓,改善通氣/換氣功能,消除人機(jī)對抗。但在使用過程中可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)及并發(fā)癥，如觀察、護(hù)理不當(dāng)，可加重病情，甚至危及患者生命。2011年1-10月，江西省兒童醫(yī)院PICU對 18例進(jìn)行機(jī)械通氣的患兒應(yīng)用維庫溴銨消除人機(jī)對抗，效果良好，現(xiàn)將臨床觀察與護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院PICU住院行機(jī)械通氣的患兒18例，男 10例，女8例，年齡6個(gè)月～12歲，平均 5.5歲，其中重癥肺炎并呼吸衰竭6例，支氣管哮喘5例，腦炎3例，外傷4例。

1.2 方法

均使用西門子servo-i呼吸機(jī)治療，在咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入0.5～2 h后人機(jī)對抗未消除，給予維庫溴銨（荷蘭歐加農(nóng)公司， 批號(hào)：153472）0.05～0.1 mg·kg-1靜脈注射，間隔 20～30 min后，給予維持量 0.05～0.1 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入。 嚴(yán)密觀察生命體征、肌松程度，預(yù)防肺氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)6級肌力記錄法來評估四肢肌松程度，每2 h評估1次。

1.3 6級肌力診斷標(biāo)準(zhǔn)

0級：肌肉無任何收縮；1級：肌肉輕微收縮，不能產(chǎn)生動(dòng)作；2級：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，不能抵抗地心引力，即不能抬起；3級：肌體能抵抗重力離開床面，不能抵抗阻力；4級：肢體能作抗阻力動(dòng)作，達(dá)不到正常；5級：正常肌力。一般保持肌力維持在3級為最佳狀態(tài)

2 結(jié)果

18例患兒均安全撤除呼吸機(jī)，搶救成功。維庫溴銨使用時(shí)間1～28 d，平均5.5 d。其中使用維庫溴后24 h內(nèi)出現(xiàn)尿潴留1例，胃內(nèi)抽出殘余奶2例，48 h出現(xiàn)肺不張1例，均經(jīng)對癥處理后癥狀消失。

3 臨床觀察與護(hù)理

3.1 生命體征的觀察

使用維庫溴銨過量可引起心率加快、血壓升高、涎腺分泌增多等［2］。須持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患兒體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，每小時(shí)記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，可提前預(yù)防維庫溴銨使用過量引起的其他不良反應(yīng)。

3.2 肌松的評估與維庫溴銨用量的觀察

維庫溴銨其藥理作用在體內(nèi)受到年齡、體溫、營養(yǎng)狀態(tài)、疾病狀態(tài)等多因素影響［3］。在使用維庫溴銨期間，必須結(jié)合患者的自身情況，及時(shí)評估肌松程度，合理調(diào)整藥物劑量，確?；颊哂盟幇踩?。 維庫溴銨可麻痹橫紋?。ü趋兰?、舌、咽、上部食道等），肌松順序?yàn)椋鹤钕仁切〖∪?，再次大肌群，最后是肋間肌、喉肌和膈肌的松弛，而肌松作用消失的順序恰好與上述相反，因此，給藥后膈肌麻痹最晚，而最早恢復(fù)收縮。在維庫溴銨使用期間，每2 h評估一次四肢肌松程度，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整維庫溴銨的泵注速度，每次按 0.005～0.01 mg·kg-1·h-1劑量增減進(jìn)行調(diào)整，保持肌力維持在3級最佳狀態(tài)。當(dāng)患者四肢肌力≥4級，說明維庫溴銨量不夠，患兒很可能再次出現(xiàn)人機(jī)對抗，人機(jī)對抗是機(jī)械通氣過程中常見的問題之一，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，不僅引起人體重要臟器的缺氧性損害，造成肺損傷，還可影響治療效果［4］，因此必須加大維庫溴銨的用量。當(dāng)患者四肢肌力≤2級時(shí)，說明抑制過深，必須立即減量或停止用藥，同時(shí)特別注意有無尿潴留，胃腸蠕動(dòng)減慢造成腹脹、消化不良及其他臟器受到抑制等不良反應(yīng)。本研究中出現(xiàn)尿潴留患兒1例，給予了留置導(dǎo)尿3 d，停用維庫溴銨后能自行解小便；胃內(nèi)抽出殘余奶2例，立即給予禁食及靜脈高營養(yǎng)；18例患者均有呼吸抑制，咳嗽反射、吞咽反射、自主運(yùn)動(dòng)減弱或消失，通過及時(shí)觀察與護(hù)理，未對患兒病情造成影響。

3.3 肺氣壓傷的預(yù)防

肺氣壓傷是由于吸氣峰壓過高、呼吸末正壓過大、吸氣時(shí)間過長、潮氣量過大等原因造成的。人機(jī)對抗時(shí)，患兒自主呼吸增強(qiáng)，氣道峰壓增高，易導(dǎo)致肺氣壓傷。須嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，尤其是注意觀察患兒的自主呼吸是否與呼吸機(jī)同步，維庫溴銨使用后患兒氣道峰壓、平均氣道壓，吸氣、呼氣阻力，潮氣量、每分鐘通氣量等方面是否有改善，根據(jù)患兒的病情、血?dú)夥治龊托夭縓線片檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和維庫溴銨的用量，防止產(chǎn)生肺氣壓傷及呼吸過度抑制。

3.4 防止氣管導(dǎo)管滑脫

維庫溴銨可抑制呼吸，并使吞咽反射減弱或消失，唾液分泌增加，如不及時(shí)清理口、鼻腔分泌物，妥善固定氣管導(dǎo)管，容易使氣管導(dǎo)管移位、滑脫，造成機(jī)械性損傷，甚至危及生命。本研究中的18例患兒均經(jīng)口氣管插管，在床邊備好面罩、氣囊，并連接好氧氣，用3 M透氣巾絲膠布固定，準(zhǔn)確記錄氣管導(dǎo)管距門齒距離，觀察氣管導(dǎo)管的位置，及時(shí)清除口、鼻腔分泌物，常規(guī)每日更換1次固定膠布，由兩人共同操作，一人固定導(dǎo)管，一人粘貼膠布，做到隨時(shí)弄臟、松脫，隨時(shí)更換。

3.5 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及肺不張的預(yù)防

機(jī)械通氣的患兒發(fā)生肺不張的原因常見于通氣量嚴(yán)重不足、痰液阻塞、咳嗽反射減弱、呼吸肌無力等，造成分泌物潴留，加重了肺部感染。維庫溴銨能使咳嗽反射、吞咽反射減弱或消失，呼吸肌松弛無力，再加上人工氣道建立后，呼吸道對氣體的溫、濕化功能基本消失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，易造成肺部及氣道分泌物潴留，因此保持呼吸道的通暢，加強(qiáng)拍背、吸痰，保證充分有效的氣道加溫、加濕作用是十分重要的。1）體位與口腔護(hù)理：一般床頭給予抬高 20°～30°， 采用呋喃西林溶液清潔口腔，2 次·d-1，及時(shí)清理口、鼻腔的分泌物，可防止分泌物返流至肺部引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；2）氣道的溫、濕化：使用費(fèi)雪兒MR850自動(dòng)控溫濕化器進(jìn)行氣道濕化，使吸入氣體加溫到37℃，相對濕度為100%，絕對濕度為44%，保持最佳的黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)；3）保持氣道通暢：在原發(fā)病有明顯肺部感染、痰多、無禁忌證（如肺出血、氣胸、肺水腫、肋骨骨折、低血壓等）時(shí)，每次鼻飼牛奶前或奶后2 h充分拍背、吸痰，即2～3 h吸痰1次；沒有明顯肺部感染、痰不多、無禁忌證患兒，一般4～6 h拍背吸痰1次。本研究中1例肺不張患兒經(jīng)過充分濕化及拍背、吸痰后2 d，肺不張消失。

3.6 皮膚護(hù)理

維庫溴銨使自主與非自主運(yùn)動(dòng)減少乃至消失，且應(yīng)用呼吸機(jī)增加了體位變動(dòng)的難度，對重癥患兒來說，更易導(dǎo)致局部皮膚長時(shí)間受壓，影響皮膚靜脈返流，導(dǎo)致壓瘡的產(chǎn)生。須每天給予肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，2 h給予翻身1次，左、右側(cè)臥時(shí)采用軟枕墊置予胸背部作支撐，在受壓處墊水墊保護(hù)，保持床單清潔、干燥，防止壓瘡的發(fā)生。

4 小結(jié)

臨床上患兒應(yīng)用維庫溴銨后肌肉完全麻痹、反射消失，失去了防御能力，并極易受自身其他因素的影響、干擾。因此要特別注意觀察和護(hù)理以下幾點(diǎn)：1）密切觀察肌松情況，防止因抑制過深導(dǎo)致患者器官功能不可逆的損傷，抑制不夠，達(dá)不到解除人機(jī)對抗的效果，使患兒病情加重，甚至出現(xiàn)肺損傷（氣胸）；2）加強(qiáng)氣管導(dǎo)管的護(hù)理，防止導(dǎo)管移位、滑脫，造成機(jī)械性損傷；3）加強(qiáng)生命體征及呼吸機(jī)的觀察，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理；4）保持氣道通暢，加強(qiáng)翻身拍背，給予2 h 1次的定時(shí)吸痰，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及肺不張的發(fā)生；5）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡的發(fā)生。

［1］ 郭宗華，譚偉，楊建勇.注射用維庫溴銨穩(wěn)定性研究［J］.藥物研究，2008，5（25）：28-30.

［2］ 黎建宏.新編藥物手冊［M］.2版.南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版社，2005：77.

［3］ 王屏，朱立勤，婁建石.維庫溴銨藥理作用的影響因素研究概況［J］.中國藥房雜志，2008，19（10）：786-787.

［4］ 徐曼丹，韋巧靈，陳善媚，等.重癥肌無力危象機(jī)械通氣時(shí)人機(jī)對抗的原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（22）：2067-2068.