汪小庭

（上海市松江區(qū)樂(lè)都醫(yī)院外科，上海 201600）

醫(yī)源性膽管損傷是指外科手術(shù)時(shí)意外的造成膽管損傷，通常是肝外膽管的損傷，大多發(fā)生在腹部手術(shù)中，主要見(jiàn)于膽道手術(shù)，尤其是膽囊手術(shù)和膽管手術(shù)［1］。此外胃大部分切除術(shù)、肝破裂修補(bǔ)術(shù)時(shí)也可發(fā)生。膽管損傷是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)和處理不當(dāng)，將造成嚴(yán)重的不良后果。為此，本文探討了醫(yī)源性膽管損傷的特點(diǎn)、處理方式及預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇1992年12月至2011年8月在上海市松江區(qū)樂(lè)都醫(yī)院行不同腹部手術(shù)治療的醫(yī)源性膽管損傷患者18例，男8例，女10例，年齡26～72歲，平均43歲。其中本院16例，外院會(huì)診后轉(zhuǎn)入本院1例，外院轉(zhuǎn)入本院1例。

1.2 原發(fā)病及術(shù)式

原發(fā)病為膽囊結(jié)石13例，其中合并急性膽囊炎10例、膽總管結(jié)石4例。手術(shù)方式為開腹小切口膽囊切除術(shù)（OC）11例，膽囊切除及膽總管探查T型管引流術(shù)2例，膽總管探查后一次縫合術(shù)2例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）2例；十二指腸球部巨大潰瘍1例，行胃大部分切除畢Ⅰ式吻合術(shù)。

1.3 臨床表現(xiàn)與診斷

膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例，表現(xiàn)為膽囊切除后發(fā)現(xiàn)術(shù)野有膽汁外滲，膽管有異常開口或膽管被結(jié)扎；術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)野膽汁性外滲3例、膽管異常1例、膽管結(jié)扎1例。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷13例，臨床表現(xiàn)為膽漏6例，阻塞性黃疸6例，膽總管下段腹膜后瘺1例。6例中膽汁性腹膜炎3例；膽道造影發(fā)現(xiàn)2例，B超發(fā)現(xiàn)1例，超聲波+T管造影1例。

1.4 損傷后的分型、病程分類

損傷部位按 H.Bismuth等［2］分型分為 5型：Ⅰ型距膽總管起始部向遠(yuǎn)端2 cm以外；Ⅱ型距膽總管起始部向遠(yuǎn)端2 cm以內(nèi)；Ⅲ型為左、右肝管匯合部；Ⅳ型為左側(cè)肝管或右側(cè)肝管；Ⅴ型為左、右肝管分支外。

按病程分為：72 h以內(nèi)發(fā)現(xiàn)為早期；72 h以后發(fā)現(xiàn)為晚期［1］。

1.5 治療方法

行右肝管結(jié)扎后松解術(shù)1例，膽總管十二指腸吻合術(shù)5例，膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)7例，膽總管修補(bǔ)+T管引流術(shù)2例，膽管端端吻合+T管引流術(shù)1例，膽總管一次縫合術(shù)1例，1例膽總管下段腹膜后穿通傷患者行膽總管切開探查T管引流、腹膜后切開引流術(shù)。

2 結(jié)果

18例患者中，Ⅰ型（距膽總管起始部向遠(yuǎn)端2 cm以外）4例，Ⅱ型（距膽總管起始部向遠(yuǎn)端2 cm以內(nèi)）3例，Ⅲ型（左、右肝管匯合部）8例，Ⅳ型（左側(cè)肝管或右側(cè)肝管）3例。早期15例，晚期3例。術(shù)后死亡1例，因術(shù)后2周診斷為膽管損傷，肝功能嚴(yán)重?fù)p害，經(jīng)再次手術(shù)，1周后死亡。術(shù)后17例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～12年。1例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)膽管吻合口狹窄，出現(xiàn)黃疸再次手術(shù)行膽腸內(nèi)引流；2例術(shù)后一直有發(fā)熱，輕微黃疸，考慮為反流性膽管炎，經(jīng)保守治療緩解；1例術(shù)后3年間反復(fù)出現(xiàn)畏寒、高熱、黃疸（重度），經(jīng)3次手術(shù)后有所好轉(zhuǎn)；其余均恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 醫(yī)源性膽管損傷的原因與診斷

上腹部手術(shù)如膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、胃大部分切除術(shù)均可造成膽管損傷，而以膽囊切除術(shù)最常見(jiàn)［3］。易導(dǎo)致膽管損傷的最主要原因是膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系辨認(rèn)不清，主要包括Calot三角變異及醫(yī)務(wù)人員技術(shù)原因：1）Calot三角先天性解剖異常，如膽囊管開口異常、膽囊管并行及左、右肝管分叉位置過(guò)低；病理性膽管變異，如反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、炎癥瘢痕攣縮、急性膽囊炎72 h以內(nèi)、Calot三角水腫解剖不清、結(jié)石嵌頓于膽囊管與膽總管交界處等。本組6例因病理性膽管變異將膽總管、肝總管作膽囊管橫斷，2例將膽囊管與膽總管交界處剪破，1例將右肝管作膽囊管誤結(jié)扎，均是Calot三角辨認(rèn)不清所致。2）技術(shù)原因。本組3例因急性膽囊炎發(fā)作超過(guò)72 h，2例因膽囊頸部結(jié)石嵌頓，2例因萎縮性膽囊炎手術(shù)時(shí)三角辨認(rèn)不清，醫(yī)生未仔細(xì)解剖三角造成膽管損傷，1例因操作不當(dāng)導(dǎo)致膽囊動(dòng)脈斷裂大出血，盲目鉗夾止血導(dǎo)致膽總管部分縫扎。

醫(yī)源性膽管損傷最好在術(shù)中立即診斷，及時(shí)處理［4］。筆者認(rèn)為，發(fā)現(xiàn)以下情況均應(yīng)考慮是否有膽管損傷：1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角區(qū)有黃色液體流出或干凈紗布擦拭膽囊窩有黃染者。2）上腹部手術(shù)特別是膽道手術(shù)出現(xiàn)黃疸者。3）膽囊切除術(shù)后引流管內(nèi)有大量膽汁外滲，并出現(xiàn)黃疸者。4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊標(biāo)本有雙管結(jié)構(gòu)。5）膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等膽管炎癥狀，排除結(jié)石及其他原因者。6）上腹部手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱及后腹膜積液者。

3.2 醫(yī)源性膽管損傷的處理方式與影響預(yù)后的因素

膽管損傷的處理要視損傷的時(shí)間、部位、類型而定，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理最為理想，因?yàn)榻M織健康修復(fù)成功率高，同時(shí)避免了二次手術(shù)的困難及風(fēng)險(xiǎn)性。筆者根據(jù)本組的情況，主要采取了以下處理方式：1）誤扎肝外膽管而未切斷者，一般只需拆除結(jié)扎線即可，但如果結(jié)扎過(guò)緊，應(yīng)考慮T管引流，以防止壞死或狹窄。2）膽總管切破者，若切口比較規(guī)則且是縱行損傷者，行膽總管一次吻合術(shù)。3）肝外膽管切斷者，行端端吻合術(shù)，并行T管引流術(shù)，或行膽管十二指腸吻合術(shù)［5］。4）肝外膽管撕裂傷，行膽管十二指腸吻合術(shù)或膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。5）膽總管下端損傷，行T管引流和腹腔引流。膽管損傷發(fā)生只要得到及時(shí)、正確的處理，患者預(yù)后較好，施行膽管外科手術(shù)的醫(yī)生應(yīng)具備及時(shí)診斷處理膽管損傷的能力［6］。

影響預(yù)后的因素與發(fā)現(xiàn)損傷的早、晚及患者的一般情況、損傷的位置、縫合的技術(shù)有關(guān)［7］。手術(shù)操作方面影響療效的因素有：1）修復(fù)技術(shù)不當(dāng)，吻合口未做到黏膜對(duì)黏膜。2）吻合口有張力。3）T管放置位置不當(dāng)，T管無(wú)膽汁引流。4）引流管拔出時(shí)間過(guò)早。5）膽腸吻合口過(guò)小。6）未找到梗阻以上的膽管。

3.3 醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防

醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生，常常是“偶然”的，但膽管損傷的后果是嚴(yán)重的，所以預(yù)防其發(fā)生很重要。其預(yù)防措施［8］為：1）手術(shù)時(shí)術(shù)者應(yīng)集中注意力，操作要認(rèn)真細(xì)致。2）遵從一定的操作步驟，如在施行膽囊切除術(shù)時(shí)，先顯露膽總管、肝總管和膽囊管，辨清三者關(guān)系后用絲線套住膽囊管，暫不將其切斷，再?gòu)哪懩业撞孔瞿嫘心懩曳蛛x直達(dá)膽囊管匯入膽總管處，這時(shí)才結(jié)扎切斷膽囊管。

膽囊切除術(shù)是一種具有潛在危險(xiǎn)性的手術(shù)，而且是一種“非常精細(xì)的手術(shù)”，筆者認(rèn)為應(yīng)按照以下的原則［9］：1）術(shù)前全面的檢查、診斷和對(duì)膽囊三角的充分認(rèn)識(shí)。2）選擇合適的手術(shù)切口，有良好的顯露。3）始終警惕損傷膽管的可能性，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊動(dòng)脈、膽囊管與膽總管的關(guān)系，靈活運(yùn)用順行、逆行膽囊切除術(shù)的技術(shù)操作。4）腹腔鏡膽囊切除術(shù)，要在有一定條件和訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行，并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。5）遇有意外出血要冷靜、妥善的應(yīng)急處理［10］。不要忙亂，要求有良好的顯露，看清出血點(diǎn)，予以妥善止血。6）對(duì)于困難的膽囊切除術(shù),當(dāng)有慢性膽囊炎癥、膽囊萎縮成團(tuán)、膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)難以分清時(shí)，可在膽囊底部切開，手指在膽囊內(nèi)為引導(dǎo)，向下分離。為防止膽總管損傷，可直接打開膽總管，插入Bake擴(kuò)張器，在其引導(dǎo)下辨認(rèn)與膽囊管的關(guān)系，不要盲目分離和切割，如果仍不能處理膽囊管，則應(yīng)行部分膽囊切除，以保證安全。另外，手術(shù)中如果不能分辨清Calot三角，可配合術(shù)中膽道造影或術(shù)中B超，可以幫助了解膽道的解剖關(guān)系，防止膽管的損傷，特別是膽道多次手術(shù)病例，肝外膽管粘連嚴(yán)重者，更應(yīng)在術(shù)前作好這些準(zhǔn)備。

［1］ 張家耀，張勇，張建，等.醫(yī)源性膽管損傷的原因、處理及教訓(xùn)［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，27（4）：31-33.

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［5］ 姜洪池，高越.醫(yī)源性膽道損傷的不可忽視性及其防治策略［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11（3）：152-154.

［6］ 高志清,付由池,劉正才.醫(yī)源性膽管損傷的緊急處理［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（2）：111-112.

［7］ 吳金術(shù).醫(yī)源性膽道損傷診治與防范［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：4-6.

［8］ 黃志強(qiáng).經(jīng)驗(yàn)值得注意——再論膽管損傷與損傷性膽管狹窄［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31（7）：551-553.

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［10］ 魯貽民，吳華，李宗狂.醫(yī)源性膽道損傷17例處理體會(huì)［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（2）：158-159.