龐革雄

（玉林市骨科醫(yī)院創(chuàng)傷科，廣西 玉林 537000）

髕骨骨折是臨床常見的骨折，約占全身骨折的1.65%～10%[1－2]，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療的目的是促進(jìn)骨折早期愈合、早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉、防止膝關(guān)節(jié)僵硬[3]。手術(shù)方法有多種，如鋼絲環(huán)扎、AD張力帶、克氏針鋼絲內(nèi)固定、部分髕骨折切除及髕韌帶關(guān)節(jié)重建術(shù)等。玉林市骨科醫(yī)院2009年8月至2010年12月應(yīng)用鋼絲環(huán)扎聯(lián)合空心釘張力帶治療髕骨骨折28例，收到較滿意效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例髕骨骨折患者中男19例，女9例，年齡16～75歲，平均 44.5歲。致傷原因：跌傷13例，車禍傷8例，墜落傷7例。骨折類型：橫形骨折24例，其中上極7例，下極3例，中部14例；粉碎性骨折4例。均為閉合性骨折。所有患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線或MRI檢查，診斷明確，無合并神經(jīng)及韌帶損傷。手術(shù)治療時(shí)間為傷后6 h～6 d，平均4 d。

1.2 治療方法

采用硬膜外或者氣管插管全身麻醉，取仰臥位，患肢驅(qū)血后大腿高位止血帶。取髕前正中縱行切口，逐層進(jìn)入，顯露骨折端，注意保護(hù)髕前筋膜和髕韌帶擴(kuò)張部，勿從骨表面處進(jìn)行剝離。沖洗關(guān)切腔內(nèi)積血及微小游離骨塊，清除骨折端血凝塊和嵌插軟組織。辨別骨折線，檢查損傷情況，確定骨折類型。對(duì)橫斷性骨折用巾鉗將骨折塊復(fù)位并臨時(shí)固定；對(duì)骨折塊較大的簡(jiǎn)單粉碎性骨折先用克氏針平行于關(guān)節(jié)再將骨折塊穿連在一起，使之變成2～3個(gè)骨折塊后再行復(fù)位；對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折先用可吸收線縫合修復(fù)髕前筋膜和股回頭肌腱擴(kuò)張部，使小碎骨達(dá)到初步復(fù)位，然后在髕骨周圍貼近骨面作荷包縫合。手摸關(guān)節(jié)面平整后，屈曲膝關(guān)節(jié)，用0.8 mm鋼絲緊貼髕骨進(jìn)行環(huán)扎，去除臨時(shí)固定。然后用2根1 mm導(dǎo)針從上極或下極平行貫穿髕骨，經(jīng)觸診和C臂X線機(jī)確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整及導(dǎo)針位置，再選擇4.0 mm半螺紋自攻空氣螺釘沿導(dǎo)針擰入，長(zhǎng)度以不超過髕骨下極為標(biāo)準(zhǔn)，拔出導(dǎo)針，經(jīng)空心釘以“8”字的方式穿入鋼絲并擰緊完成張力帶結(jié)構(gòu)。檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，修補(bǔ)破裂的關(guān)節(jié)囊及髕前腱膜，逐層縫合，切口內(nèi)置皮片引流，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)止血、預(yù)防感染等處理。無須行外固定，術(shù)后2 d拔除皮片引流，術(shù)后3 d待疼痛緩解后可做下肢肌肉等長(zhǎng)收縮；1周后開始做踝足關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)鍛煉，盡量少屈曲膝關(guān)節(jié)；術(shù)后10～12 d拆線下地行走。術(shù)后出院后每2～4周門診隨訪，記錄膝關(guān)節(jié)功能情況，攝片了解骨折愈合情況。

1.4 功能評(píng)定

參考陸裕樸等[4]提出的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。優(yōu)：關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛；良：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)接近正常，無疼痛，有輕度肌肉萎縮，下蹲稍差，行走自如；可：膝關(guān)節(jié)屈曲受限，但大于90°，有時(shí)疼痛，平地行走無跛行，上下樓及下蹲不便；差：膝關(guān)節(jié)屈曲不足90°，疼痛、跛行，下蹲困難。

2 結(jié)果

本組28例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～17個(gè)月，平均8個(gè)月，無切口及關(guān)節(jié)內(nèi)感染，無鋼絲、螺釘松動(dòng)及斷裂，骨折再移位等并發(fā)癥。骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間6～18周，平均8周，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間為5～14周，平均 7周。療效評(píng)定：優(yōu)19例，良8例，可1例，差0例，優(yōu)良率96.4%。

3 討論

髕骨骨折是臨床較常見的一種創(chuàng)傷性疾病，屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多數(shù)由直接和間接暴力聯(lián)合損傷所致。其最大的危害是使伸膝裝置失去力量傳導(dǎo)的連結(jié)性，骨折塊的移位分散可使?fàn)坷リP(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)支點(diǎn)失去作用，同時(shí)關(guān)節(jié)面不平滑也可使髕骨關(guān)節(jié)受到異常磨擦。楊得海等[5]的研究結(jié)果顯示，髕骨能起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)，增強(qiáng)股四頭肌力，伸直膝關(guān)節(jié)最后10°～15°的滑車作用，而髕骨切除后，在伸膝活動(dòng)中可使股四頭肌肌力減少30%左右。因此，最大限度地恢復(fù)其關(guān)節(jié)面形態(tài)，力爭(zhēng)使骨折解剖復(fù)位，早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)其功能，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，是髕骨骨折治療的基本原則。

目前臨床上對(duì)不同類型髕骨骨折采用的治療方法較多，包括行手術(shù)治療和非手術(shù)治療。2種治療方法至今仍存在爭(zhēng)議，蘭玉煥[6]認(rèn)為，對(duì)該類骨折的處理應(yīng)慎重，提出盡量避免手術(shù)治療，能采用手法復(fù)位，小夾板固定者應(yīng)積極采用。但近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于非手術(shù)治療的復(fù)位不好，且骨折部位對(duì)合較差，易導(dǎo)致僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、攣縮等合并癥，故目前多主張以手術(shù)治療方法為主，其目的及原則是保留髕骨、解剖復(fù)位、牢固固定及術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉[7-9]。手術(shù)治療的方法很多，保留髕骨的傳統(tǒng)從材料等方面有絲線、鋼絲、克氏針、拉力螺釘，從固定方式方面有環(huán)扎張力帶和改良張力帶固定等。近年來，抓髕器內(nèi)固定技術(shù)治療髕骨骨折收到了較好效果，但因材料特殊，費(fèi)用較高，難以普及推廣，故仍以鋼絲環(huán)扎、克氏針張力帶固定治療為主。郝海慮等[7]以髕骨環(huán)內(nèi)固定治療髕骨骨折26例，優(yōu)良率達(dá)100%；譚美云等[8]用空心拉力螺釘聯(lián)合張力帶治療髕骨下極骨折10例，顯示90%達(dá)優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)；陸驊等[9]用鋼絲環(huán)扎加空心釘張力帶治療骨髕骨折4例，效果顯著。本組28例患者采用鋼絲環(huán)扎聯(lián)合空心釘張力帶治療，優(yōu)良率為96.4%，未發(fā)生任何并發(fā)癥。筆者體會(huì)，該內(nèi)固定方法具有操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用少，縮短手術(shù)時(shí)間，符合髕骨生物學(xué)特點(diǎn)。用鋼絲環(huán)扎再在張力側(cè)“8”字形固定，使所有骨塊都得到固定，骨折塊不易向四周及張力側(cè)移位，恢復(fù)髕骨大小及形狀，消除骨缺損。同時(shí)，鋼絲穿過空心釘，呈橫向“8”字在髕骨折前交叉，不壓迫股四頭肌及髕腱，不影響四頭肌及髕腱血運(yùn)，有效避免髕腱周圍炎的發(fā)生，有利于骨折愈合。對(duì)于髕骨橫形骨折，即使合并下極大塊粉碎性骨折也較適合采用該方法固定。

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