張慧明，吳朝輝

（1.南昌市第一醫(yī)院藥劑科，南昌 330006；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，福州 350108）

青光眼（glaucoma）是具有病理性高眼壓或視盤灌注不良致視神經(jīng)損害和視功能障礙的眼病。高眼壓、視盤萎縮及凹陷、視野缺損及視力下降是本病的主要特征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明［1］。筆者在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)修期間遇到1例噻托溴銨吸入劑致急性青光眼的病例，現(xiàn)對其藥物治療及病情轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析，以期能為此類患者的藥物治療提供經(jīng)驗(yàn)借鑒，為臨床合理用藥提供參考。

1 病例資料

患者何某某，男，63歲，以“反復(fù)發(fā)作性氣喘40余年，再發(fā)伴咳嗽，發(fā)熱5 d”為主訴于2012年7月16日入福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科治療。診斷為:1）支氣管哮喘急性發(fā)作，2）肺部感染(細(xì)菌+真菌)，3）Ⅱ型呼吸衰竭，4）陳舊性結(jié)核，5）高血壓病，6）類固醇性糖尿病。先后選用莫西沙星、頭孢美唑、頭孢噻肟鈉聯(lián)合伊曲康唑抗肺部感染，并予多索茶堿、甲強(qiáng)龍、沙美特羅替卡松粉吸入劑等祛痰抗炎，解痙平喘對癥處理。治療期間血壓在（16.6～19.4）/（11.7～12.5）kPa處波動，隨機(jī)血糖在 7.1～11.6 mmol·L-1處波動，血肌酐為 93.3 μmol·L-1。 治療 33 d 后，咳嗽、咳痰、氣喘癥狀好轉(zhuǎn)。入院第34天患者因受涼后，支氣管哮喘癥狀加重，加用噻托溴銨吸入劑（德國勃林格殷格翰制藥公司，批號:120107）18 μg，qd，用藥3 d后，患者出現(xiàn)雙眼黑朦，視物模糊，左眼角膜水腫，且瞳孔散大，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍。急查眼壓情況:左眼3.7 kPa、右眼3.9 kPa，眼科會診為急性雙眼青光眼。立即予停用噻托溴銨吸入劑，并予50%甘油合劑50 mL口服，tid，毛果蕓香堿滴眼液滴眼，tid，酒石酸溴莫尼定滴眼液，bid，1 d后患者雙眼疼痛、視物模糊較前明顯改善，無黑朦，視物重影，測眼壓為:左眼3.2 kPa、右眼3.5 kPa，繼續(xù)治療5 d后，癥狀好轉(zhuǎn)，眼壓恢復(fù)為:左眼2.5 kPa、右眼2.7 kPa。

2 急性青光眼病因分析

患者有多年支氣管哮喘病史，診斷明確，此次急性加重入院。除抗感染外，擴(kuò)張支氣管、排痰、氧療，也是十分重要的。對患者使用β2受體激動劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療33 d后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，考慮激素治療時間太長影響抗感染效果，改用M膽堿受體阻斷劑——噻托溴銨吸入劑3 d后，出現(xiàn)急性雙眼青光眼情況，原因分析如下。

1）排除疾病本身引起。青光眼的發(fā)病機(jī)理和病因尚不清楚，其中眼壓是重要的危險因素，另外高危因素有年齡、種族、家族史，中危因素有近視、糖尿病，低危因素有高血壓、偏頭痛、血管痙攣、中風(fēng)等［2］。但是患者無青光眼家族史，入院后血壓、血糖控制尚好，因此疾病本身造成青光眼的因素可能不是主要的原因。

2）排除其他藥物引發(fā)?；颊呷朐汉笾委熯^程中抗感染，祛痰抗炎，解痙平喘等對癥治療，該患者已經(jīng)治療33 d，未出現(xiàn)此類不良反應(yīng)，激素類藥物致青光眼因素存在，但可能不是主要的原因。

3）考慮為噻托溴銨吸入劑致急性青光眼的不良反應(yīng)。其依據(jù)有:①有時間相關(guān)性，該患者出現(xiàn)急性青光眼發(fā)生在噻托溴銨吸入劑應(yīng)用3 d后；②符合噻托溴銨的不良反應(yīng)，噻托溴銨為季銨衍生物，是一種長效抗膽堿藥，對M1—M5型5種毒蕈堿受體具有相同的親和力，通過與支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體結(jié)合，抑制副交感神經(jīng)末端釋放乙酰膽堿所造成的氣管收縮［3］。在人體氣道內(nèi)，本品與受體的親和力較高，且與毒蕈堿M1和M3受體解離緩慢，能長時間阻滯膽堿能神經(jīng)介導(dǎo)的支氣管平滑肌收縮，可持久地?cái)U(kuò)張支氣管，有效改善肺功能，緩解呼吸困難，降低慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）加重的頻率，遏止病情惡化，提高生活質(zhì)量［3］。由于噻托溴銨74%主要經(jīng)腎臟排泄清除，少量以非酶酯分解成無藥理活性的產(chǎn)物。因老年患者腎功能不全時干粉吸入血藥濃度均有增加且藥物的腎臟清除率下降，可使噻托溴銨血藥濃度輕度增加；在中重度腎功能不全的COPD患者靜脈注射給予噻托溴銨后血藥濃度加倍，干粉吸入后的血藥濃度亦增加［4］。其全身性抗膽堿能作用可能有關(guān)的不良反應(yīng)包括口干、咽干、心率增加、視力模糊、青光眼、排尿困難、尿潴留和便秘。③患者停藥后并予對癥治療后5 d，癥狀好轉(zhuǎn)，眼壓恢復(fù)正常。

3 討論

臨床藥師在該患者的治療過程中，參與了對治療支氣管哮喘藥物的選擇，與醫(yī)生共同制定了治療方案，并及時監(jiān)控到患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。該患者出現(xiàn)青光眼的不良反應(yīng)后，藥師立即建議停用噻托溴銨吸入劑，改用沙丁胺醇?xì)忪F劑抗哮喘藥物，同時與臨床醫(yī)師共同商議降眼壓處理方案，并得到采納。為避免患者眼用制劑全身吸收過多，臨床藥師囑其毛果蕓香堿滴眼液滴眼后用手指壓迫淚囊部1～2 min；并在給予50%甘油合劑口服時囑患者口服1 h以內(nèi)不喝水以保證療效。在對該患者的治療中有效地緩解了患者癥狀，在保證臨床安全合理用藥中發(fā)揮了一定作用。同時，對于高齡并腎功能不全的患者，針對噻托溴銨吸入劑的療效和不良反應(yīng)，筆者得出以下監(jiān)護(hù)心得體會:1）噻托溴銨吸入劑作為每日1次維持治療的支氣管擴(kuò)張藥，不應(yīng)用作支氣管痙攣急性發(fā)作的初始治療，即搶救治療藥物。2）噻托溴銨在吸入給藥時是局部（支氣管）選擇性的，由此可達(dá)到治療效果而不至于產(chǎn)生全身性抗膽堿能作用，但對于老年患者及腎功能、肝功能不全患者，使用噻托溴銨吸入劑時，仍應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)其罕見的全身性不良反應(yīng)，包括青光眼、尿潴留、前列腺炎、便秘、心動過速和心悸等。3）指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置，避免對眼睛噴射。

［1］丁俊杰，張智耀.引起青光眼的常用藥物［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2005，1（5）:82-83.

［2］余敏斌，馮光強(qiáng).原發(fā)性開角型青光眼和正常眼壓性青光眼危險因素的研究［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2001，19（5）:360-362.

［3］王海勇,王敬敏.一種治療慢性阻塞性肺病的新藥噻托溴銨［J］.國外醫(yī)學(xué):藥學(xué)分冊，2003，30（2）:101.

［4］Michele T M，Pinheiro S，Iyasu S，等.噻托溴銨的安全性考量［J］.中國處方藥，2010 ，9（2）:102-104.