周建海，丁 峰，謝紹輝

膽囊癌約占肝外膽管癌的1/4，發(fā)病率位居消化道惡性腫瘤中第5 位，為膽系最常見的惡性腫瘤。慢性膽囊炎是由于在急性期未及時診治而轉(zhuǎn)為慢性或進一步發(fā)展出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥［1］。兩種疾病在典型臨床表現(xiàn)和實驗室檢查基礎(chǔ)上結(jié)合CT、MRI 和超聲檢查，多數(shù)情況下可做出正確診斷。但膽囊癌患者早期診斷因為癥狀不典型，缺乏特異性，誤診率很高?；仡櫺苑治鑫以?0 例膽囊癌和慢性膽囊炎患者的CT 和超聲影像學表現(xiàn)，旨在闡述CT、超聲檢查對膽囊癌與膽囊炎的診斷運用，對比其臨床意義、優(yōu)缺點以及互補的鑒別診斷要點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2004 年3 月—2008 年9 月在我院行CT、超聲檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實，資料完整的40 例膽囊疾病患者進行回顧性分析，其中男14 例，女26 例，年齡30 ～70 歲，平均52 歲。術(shù)前CT 明確診斷38 例，可疑2 例； 超聲明確診斷35 例，可疑5 例。手術(shù)病理證實22 例為腺癌，5 例為鱗癌，13 例為慢性膽囊炎。

1.2 影像學檢查方法 本研究的超聲學檢查采用CELOCIQ－5PRO 型超聲診斷儀(致謝本院的超聲科全體醫(yī)師) ，探頭頻率為3.5mHz?；颊咝枰崭箿蕚?，檢查時要注意避免肝區(qū)積氣的影響，患者可以采用仰臥位、左側(cè)臥位、坐位等，使膽囊的超聲影像能最佳狀態(tài)顯示。CT 檢查，使用PICK－ER－IQ型CT 機，檢查前囑患者禁食10h，開始檢查前服800 ～1 000ml 清水； 對比劑選用優(yōu)維顯80 ～100ml 快速靜脈滴注，速率3ml/s； 層厚、層間距均為10mm，感興趣區(qū)采用層厚3 ～4mm 掃描。

1.3 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 40 例患者中均有不同程度的右上腹痛，長期疼痛近期加重者24 例，近期腹痛者26 例，劍突下疼痛伴腹部包塊者10 例，腹部不適伴腹脹者10 例。因腹痛伴腹部有包塊來就診者5 例，因腹痛伴黃疸來就診者5 例。實驗室血清生化學檢驗： 總膽紅素(TBIL) 增高者17 例，肌酸激酶(CK) 增高者14 例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 增高者10 例，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 增高者8 例，堿性磷酸酶(ALP) 增高者9 例，乳酸脫氫酶(LDH) 增高者9 例，g－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(g－GT) 增高者8 例，3 蛋白(總蛋白、清蛋白、球蛋白) 下降者15 例。

2 結(jié)果

2.1 40 例患者均進行CT 及超聲學檢查，術(shù)前CT 明確診斷38 例，可疑診斷2 例； 術(shù)前超聲明確診斷35 例，可疑診斷5例，其中可疑診斷為術(shù)前不能明確診斷是腫瘤還是炎癥。

2.2 CT 表現(xiàn) (1) 囊內(nèi)腫塊型15 例，表現(xiàn)為增大或縮小膽囊腔內(nèi)部分或全部被腫瘤所占據(jù)軟組織樣密度影，與膽囊壁呈寬基底相連無明顯分界，腫塊形態(tài)不規(guī)則呈菜花狀，表面毛糙，病變侵犯肝實質(zhì)； (2) 囊區(qū)腫塊有12 例，表現(xiàn)為膽囊區(qū)軟組織塊影，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，與周圍組織分界不清，其內(nèi)可見未完全實變的膽囊影。(3) 囊壁增厚型17 例，其中13 例為慢性膽囊炎，表現(xiàn)為膽囊縮小或不同程度腫大，膽囊壁呈均勻或不均勻增厚，有的可有點狀或細條狀鈣化影；4 例膽囊癌CT 表現(xiàn)為膽囊壁局限性或普遍性不規(guī)則增厚，膽囊內(nèi)、外側(cè)壁毛糙模糊，厚度約為6 ～12mm； (4) 膽囊壁突向腔內(nèi)的軟組織腫塊8 例，密度均勻，呈結(jié)節(jié)狀。(5) 膽囊內(nèi)不規(guī)則呈蜂窩狀改變8 例，是由于膽囊壁增厚。(6) 膽囊、膽總管結(jié)石9 例，肝內(nèi)膽管擴張2 例； 臨近肝臟受侵犯25 例，表現(xiàn)為肝實質(zhì)出現(xiàn)密度減低區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊； 肝門部及后腹膜淋巴結(jié)腫大25 例，增強掃描表現(xiàn)為不強化或輕度強化，其結(jié)節(jié)影像呈高密度。伴腹腔積液的患者表現(xiàn)為新月狀低密度影，胰十二指腸受累的患者6 例，胰十二指腸與膽囊無法清晰分界。

2.3 超聲檢查 (1) 囊壁增厚型19 例，其中11 例為膽囊炎，表現(xiàn)囊壁明顯增厚，回聲增強，邊界模糊不清楚； 8 例為腫瘤，表現(xiàn)為沿膽囊壁生長，同時向腔內(nèi)外浸潤，囊壁呈局限性不規(guī)則增厚，外緣模糊，內(nèi)側(cè)壁不光整； (2) 腔內(nèi)腫塊型12 例，膽囊腔被腫瘤所占據(jù)，腫塊表現(xiàn)為弱回聲或中等回聲，腔內(nèi)蕈傘型的晚期表現(xiàn)，病變已侵犯肝實質(zhì)。

3 討論

3.1 由于膽囊癌早期表現(xiàn)與慢性膽囊炎性病變類似，所以膽囊癌患者確診多為晚期，其惡性度高，預(yù)后較差，死亡率較高［2］。CT、MRI 和超聲學檢查是可靠而尤為重要方法，筆者通過對我院經(jīng)手術(shù)病理證實且資料完整的40 例膽囊疾病患者進行回顧性分析、探討，旨在提高膽囊癌的早期診斷、早期治療，提高患者的生存率。周康榮［3］將膽囊癌分為3 型，即膽囊壁增厚型、腔內(nèi)型、腫塊型。通過對本組40 例膽囊疾病的患者圖像觀察，發(fā)現(xiàn)27 例膽囊癌在以上各種分型不是單一而可以相互交叉，并且對于厚壁型膽囊癌與慢性膽囊炎有一定認識。

3.2 CT 和超聲檢查在膽囊癌診斷中的影像學分類上類似，常分為： (1) 厚壁型： 囊壁＞3.5mm，膽囊壁局限或彌漫性不規(guī)則增厚，常以頸部或體部更為顯著，整個膽囊僵硬變形；(2) 腔內(nèi)型： 乳頭狀腫瘤由膽囊壁突入腔內(nèi)，膽囊腔仍存在，發(fā)生于頸部者易導致膽囊梗阻； (3) 腫塊型： 膽囊區(qū)的軟組織腫塊，膽囊腔基本閉塞，常伴有鄰近臟器的直接受侵。

3.3 CT 和超聲檢查的優(yōu)缺點 超聲影像學檢查有著無創(chuàng)、低廉、檢查便捷等優(yōu)點，并且通過動脈高速血流頻譜，造影成像與X 射線成像相當，臨床價值不容否定。因為膽囊的部位特殊，比如說有積氣會影響超聲學檢查，所以CT 檢查顯示其優(yōu)勢，CT 檢查不受皮下脂肪，胃腸道氣體及胸部肋骨的影響，其橫斷面截圖，檢查膽囊的形態(tài)、膽囊結(jié)構(gòu)、膽囊壁厚度、外部淋巴結(jié)變化等，均優(yōu)于超聲學檢查。并可以通過增強掃描觀察血液流動情況，進行圖像重建，可以清晰地觀察、判斷疾病變化。

3.4 鑒別診斷的要點 (1) 膽囊癌約占肝外膽管癌的1/4，發(fā)病率位居消化道惡性腫瘤中第5 位，為膽系最常見的惡性腫瘤。慢性膽囊炎是由于在急性期未及時診治而轉(zhuǎn)為慢性或進一步發(fā)展出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。兩種疾病在典型臨床表現(xiàn)和實驗室檢查基礎(chǔ)上結(jié)合CT、MRI 和超聲檢查，多數(shù)情況下可做出正確診斷。(2) 膽囊內(nèi)腫塊應(yīng)與膽囊息肉樣病變相鑒別，前者腫塊較大且直徑＞1.0cm，寬基底與膽囊壁相連接，周圍膽囊壁增厚。后者表現(xiàn)為局限性結(jié)節(jié)且直徑＜1.0cm，表面光滑，大部分息肉結(jié)節(jié)有蒂與囊壁相連。

回顧性分析膽囊癌與慢性膽囊炎在CT、超聲影像學改變特點，要求影像醫(yī)師必須高度重視膽囊結(jié)石中膽囊癌高危人群的檢查。CT 對膽囊疾病的診斷優(yōu)于超聲檢查，而后者因無損傷、可反復(fù)、費用低等特點可作為膽囊疾病的篩查方法，并為臨床提供診斷膽囊癌和慢性膽囊炎的影像學鑒別資料。

1 吳仁民. 膽囊炎與厚壁型膽囊癌的CT 鑒別診斷［J］. 醫(yī)學影像學雜志，2005，15 (2) ： 16－18.

2 李松年，唐光健. 現(xiàn)代全身CT 診斷學［M］. 北京： 中國醫(yī)藥科技出版社，2001： 766.

3 周康榮. 腹部CT ［M］. 上海： 上海醫(yī)科大學出版社，1993： 74－77.