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        急性冠脈綜合征的社區(qū)早期診斷和處理

        2012-08-15 00:45:10王志華
        上海醫(yī)藥 2012年6期
        關(guān)鍵詞:胸痛冠脈標(biāo)志物

        王志華

        (上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科 上海 200070)

        急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)斑塊破裂或糜爛,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。ACS是一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病譜,包括不穩(wěn)定性心絞痛(UA)、ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和心臟性猝死。

        全球每年約有1900萬(wàn)人死于心臟疾病,而ACS為其最主要的臨床類型。相當(dāng)一部分的ACS患者發(fā)病之初是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的,如果患者在UA的前驅(qū)期就得到治療, STEMI死亡率可以下降50%,ACS患者的社區(qū)早期診斷治療意義重大。社區(qū)的早期診斷和處理的意義有幾個(gè)方面:盡快識(shí)別ACS的患者并可以進(jìn)行初步的處理;縮短病人在院外的轉(zhuǎn)運(yùn)及門到治療(Door-to-Treatment)的時(shí)間;減少漏診、誤診和診斷延誤,改善患者預(yù)后;避免過(guò)度診斷和治療,節(jié)約醫(yī)療資源和成本。

        1 社區(qū)條件下如何盡快確立ACS的診斷

        1.1 通過(guò)病史尋找提示ACS的胸痛特征[1]

        1)發(fā)作性胸痛,呈壓榨樣、緊縮性、燒灼感、刀割樣或沉重感;2)無(wú)法解釋的上腹痛或腹脹;3)放射至頸部、下頜、肩部、背部、左臂或雙上臂;4)胸部不適伴惡心和(或)嘔吐;5)伴持續(xù)性氣短或呼吸困難;6)伴無(wú)力、眩暈、頭暈或意識(shí)喪失;7)伴大汗。

        在診斷過(guò)程中要注意:女性、糖尿病患者和老年患者有時(shí)癥狀不典型;應(yīng)除外創(chuàng)傷導(dǎo)致的胸痛;分診護(hù)士應(yīng)對(duì)有上述胸痛癥狀的患者立即給予心電圖(ECG)檢查。

        1.2 根據(jù)非典型的胸痛特征做出鑒別診斷

        1)胸痛為銳痛,與呼吸或咳嗽有關(guān);2)胸痛與轉(zhuǎn)動(dòng)身體或按壓身體局部有關(guān);3)持續(xù)時(shí)間很短(<15s)。

        在診斷過(guò)程中要注意:非典型胸痛不能完全除外ACS;傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)急性缺血的價(jià)值有限,其價(jià)值低于臨床癥狀、心電圖發(fā)現(xiàn)和心肌標(biāo)志物。

        臨床可通過(guò)病史、癥狀、體格檢查、ECG及心肌壞死標(biāo)志物等檢查診斷ACS。該病應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸和肺栓塞等疾病鑒別。ACS患者可有典型的ECG及心肌壞死標(biāo)志物變化。

        1.3 心電圖觀察ACS病情發(fā)展過(guò)程中ECG的變化

        1.3.1 超急性期

        發(fā)生于冠狀動(dòng)脈閉塞10 min 至數(shù)小時(shí)內(nèi),ACS的典型改變是巨大高聳的T波或ST段呈直立型升高,此時(shí)易出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng),若處置不當(dāng)極易發(fā)生猝死。

        1.3.2 急性期

        歷時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天,從ST段弓背向上抬高呈單向曲,到出現(xiàn)壞死性Q波,最后至ST段恢復(fù)到等電線而T波倒置。

        1.3.3 亞急性期

        在發(fā)病數(shù)天至數(shù)周后,表現(xiàn)為病理性Q波,T波逐漸恢復(fù)或表現(xiàn)為慢性冠狀動(dòng)脈供血不足,如ST段升高持續(xù)6個(gè)月以上,可能合并心室壁瘤。

        1.3.4 陳舊期

        ECG僅殘留病理性Q波,若為小面積心肌梗死,可不遺留病理性Q波。

        需要注意的是:老年患者癥狀不典型,可表現(xiàn)為突發(fā)休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛、嘔吐或原有高血壓但無(wú)原因性血壓突然降低,需作心電圖檢查。而對(duì)于胸痛或胸悶較重且持久的老年患者,即使ECG無(wú)特征性改變,也應(yīng)考慮ACS的可能,短期內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。心血管疾病高?;颊撸綍r(shí)的健康檔案應(yīng)該建立心電圖的資料。過(guò)去ECG可有助于對(duì)比動(dòng)態(tài)變化,尤其胸痛患者新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或左前分支傳導(dǎo)阻滯有重要的診斷意義。

        1.4 心肌標(biāo)志物檢測(cè)協(xié)助診斷并可用于危險(xiǎn)分層

        CK-MB和(或)肌鈣蛋白(TnT)升高具有確立診斷價(jià)值,要盡快進(jìn)行疑診患者心肌標(biāo)志物檢測(cè)[2]。最早在發(fā)病4~6 h開始升高,因此需要注意陰性結(jié)果是否因檢測(cè)過(guò)早有關(guān)。對(duì)于高度疑診ACS的患者,最早可以在陰性結(jié)果4 h以后復(fù)查。

        在社區(qū)的條件下,盡快識(shí)別和診斷ACS患者最重要的是依靠病史,除重視了解冠心病易患因素外,更要針對(duì)胸痛等特征性癥狀進(jìn)行問(wèn)診,常??梢缘玫接性\斷價(jià)值的線索。心電圖是具有確立診斷意義的檢測(cè)方法,除了要熟悉不同時(shí)期的演變外,還要重視對(duì)比動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程,平時(shí)針對(duì)心血管疾病高?;颊呓⒔】禉n案,也可以為動(dòng)態(tài)觀察,快速診斷提供資料。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)同樣具有確立診斷的意義[3],但應(yīng)該熟悉其影響因素、升高及下降的時(shí)間規(guī)律,以免因過(guò)度依賴標(biāo)志物的檢測(cè),延誤了后續(xù)治療、轉(zhuǎn)診的時(shí)機(jī)。

        2 社區(qū)條件下ACS的治療

        ACS是冠心病患者的不穩(wěn)定狀態(tài),90%的ACS是不穩(wěn)定斑塊所致。故其治療要糾正不穩(wěn)定斑塊與不穩(wěn)定血流,使患者狀態(tài)穩(wěn)定。再灌注時(shí)間越早,并發(fā)癥越少,患者預(yù)后越好。

        2.1 ACS治療更強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層

        目前,ACS治療的新觀念更強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層,僅高?;颊咝泄诿}造影和血運(yùn)重建,其他患者可積極抗血小板、抗凝、抗缺血及降脂治療,以防止不穩(wěn)定斑塊的極度活化。芝加哥大學(xué)Sorrentino教授建議,對(duì)ACS患者可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的臨床危險(xiǎn)分層:

        低危病人:1)以前無(wú)心絞痛發(fā)作, 入院后心絞痛自動(dòng)消失;2)未用過(guò)或很少用抗缺血治療;3)心電圖正常;4)心肌酶正常;5)小于40歲的年輕病人。

        中危病人:1)新出現(xiàn)并進(jìn)行性加重的心絞痛;2)靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛或持續(xù)超過(guò)20 min的心絞痛;3)心電圖無(wú)ST段改變;4)無(wú)心肌酶的改變。

        高危病人:1)靜息性、持續(xù)超過(guò)20分鐘的心絞痛;2)心梗后出現(xiàn)的心絞痛;3)以前應(yīng)用過(guò)積極的抗缺血治療;4)高齡病人;5)缺血性ST段改變;6)CK-MB和(或)肌鈣蛋白(TnT)升高;7)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

        2.2 ACS的社區(qū)治療

        對(duì)于中、低危的患者,可以在有條件的(如具有CCU病房)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院治療,也可以轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)院的專科病房治療。高危患者尤其ST段抬高性心肌梗死須積極開通血管恢復(fù)血流,可通過(guò)溶栓、急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)或急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)等使心肌再灌注。指南要求的溶栓時(shí)間是入院后30 min內(nèi),球囊擴(kuò)張是入院后90 min 之內(nèi)。因此,這類患者在社區(qū)識(shí)別后,在初步處理的同時(shí),立即啟動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道,轉(zhuǎn)往最近的、有條件開展急診PCI治療的???,全科醫(yī)師可以在轉(zhuǎn)診的同時(shí)與??漆t(yī)師取得聯(lián)系,減少轉(zhuǎn)院環(huán)節(jié)花費(fèi)的時(shí)間。

        對(duì)非ST段抬高的ACS患者禁用溶栓藥物[4]。纖維蛋白溶解劑可進(jìn)一步激活血小板聚集及激活凝血酶,促進(jìn)血栓加重,導(dǎo)致原來(lái)未完全閉塞的冠脈完全閉塞。

        不管ST段是否抬高,都可給予患者抗血小板、抗凝等基本治療,建議立刻嚼服阿司匹林300 mg。對(duì)該藥過(guò)敏者,可以考慮應(yīng)用氯吡格雷300 mg頓服,以盡快發(fā)揮抑制血小板活化,阻斷血栓的形成。

        還應(yīng)該立刻開始以下3類藥物的治療:β受體阻滯劑、ACEI、他汀類降脂藥。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均顯示,盡早應(yīng)用這些藥物有助于ACS患者預(yù)后的改善。由全科醫(yī)師結(jié)合患者的血壓、心率、心電圖、肝腎功能、全身情況決定藥物的應(yīng)用及劑量,并長(zhǎng)期使用。社區(qū)全科醫(yī)師可使用硝酸脂類藥物改善血壓及心律穩(wěn)定患者的心肌缺血癥狀。使用硝酸酯類藥物應(yīng)注意:1)靜脈給藥時(shí)劑量應(yīng)逐漸上調(diào)至癥狀減輕或出現(xiàn)副反應(yīng); 2)短期(24~72 h)持續(xù)滴注;3)癥狀控制后改口服;4)注意耐藥現(xiàn)象。

        [1] “胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)組. “胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中國(guó)心血管病研究,2011,9(5):325-334.

        [2] 徐興偉. 血清心肌肌鈣蛋白I檢測(cè)對(duì)急性胸痛患者的意義

        [J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(13):2024

        [3] 沈曉麗,邢超,韓莉莉. 缺血修飾白蛋白對(duì)急性心肌缺血早期診斷價(jià)值的探討[J]. 中華心血管病雜志,2007,35(9):814.

        [4] 周毅越. 冠脈綜合征的診斷和處理[N]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2011-09-23(5).

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