李震宇 易春濤 朱莉珍

（上海市徐匯區(qū)康健社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200233）

國際上全科醫(yī)生制度的建立已有上百年歷史,而國內(nèi)家庭醫(yī)生制度尚處在起步階段。近幾年來，徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極探索和推行全人群家庭醫(yī)生制服務(wù)模式。中心建立了以全體全科醫(yī)生為服務(wù)主體，公共衛(wèi)生人員、社區(qū)護(hù)士、社區(qū)醫(yī)療資源為支撐團(tuán)隊(duì)的服務(wù)體系，實(shí)行居民簽約、健康評(píng)估、建立健康檔案、開展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理等多項(xiàng)服務(wù)承諾。到2011年底簽約居民已達(dá)40.0%，提升了家庭醫(yī)生健康管理的內(nèi)涵、為居民提供從生命孕育到生命終結(jié)的全過程服務(wù)，報(bào)告如下。

1 搭建家庭醫(yī)生工作班子

1.1 充實(shí)家庭醫(yī)生隊(duì)伍

在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，我們以前三年中心提供的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量為基數(shù)，居民的疾病譜和主要危險(xiǎn)因素為變量，反復(fù)測(cè)算社區(qū)家庭醫(yī)生需要數(shù)量。到目前為止，全社區(qū)已經(jīng)配備30名全科家庭醫(yī)生，每個(gè)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)1 000名簽約居民的健康管理任務(wù)，家庭醫(yī)生采用上門服務(wù)和預(yù)約門診相結(jié)合的方法為簽約居民家庭成員提供連續(xù)、綜合的衛(wèi)生保健服務(wù)。目前已經(jīng)簽約1萬多戶，覆蓋居民3萬多人。未來2年內(nèi)爭(zhēng)取每位家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)2 000名居民的健康管理任務(wù)。

1.2 建立家庭醫(yī)生工作站和配備家庭醫(yī)生助理

在中心內(nèi)部建立家庭醫(yī)生工作站，作為家庭醫(yī)生預(yù)約門診的工作場(chǎng)所。站內(nèi)還設(shè)置1～2名溝通能協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，且具有心理學(xué)相關(guān)資質(zhì)的專職護(hù)士作為家庭醫(yī)生助理。家庭醫(yī)生助理主要提供家庭醫(yī)生門診預(yù)約、日程安排、數(shù)據(jù)更新、熱線咨詢、安排出診、聯(lián)系轉(zhuǎn)院、質(zhì)控資料整理、活動(dòng)通知、與社區(qū)志愿者和助老助醫(yī)員聯(lián)系，同時(shí)負(fù)責(zé)“家庭醫(yī)生網(wǎng)站”、“家庭醫(yī)生微博群”的管理和維護(hù)。

1.3 建立家庭醫(yī)生支持團(tuán)隊(duì)

由預(yù)防科各條線負(fù)責(zé)人和公共衛(wèi)生助理員組成，協(xié)助家庭醫(yī)生開展健康管理，進(jìn)行公共衛(wèi)生專業(yè)技能培訓(xùn)，并協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)行慢性病管理。

1.4 建立家庭醫(yī)生顧問團(tuán)

聘請(qǐng)社區(qū)內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院退休的專家教授擔(dān)任家庭醫(yī)生顧問團(tuán)，家庭醫(yī)生可以隨時(shí)電話聯(lián)系醫(yī)學(xué)顧問，求解醫(yī)療中的疑難問題，取得老專家的幫助，提高了家庭醫(yī)生診療水平。同時(shí)顧問團(tuán)的專家定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行專業(yè)輔導(dǎo)，舉辦健康講座，參加會(huì)診查房，在家庭醫(yī)生與居民之間起到溝通橋梁作用。

2 拓展家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容

2.1 方便居民簽約

針對(duì)居民不同的需求，我們利用各種渠道方便居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約。門診集中簽約是最常采用的方法，兒童保健門診和慢性病關(guān)愛家園也是簽約的場(chǎng)所，此外我們還采取電話預(yù)約簽約，發(fā)動(dòng)居委干部、助老員和助醫(yī)員上門簽約等，在簽約的同時(shí)建立健康檔案、開展衛(wèi)生宣教，方便了居民簽約，使居民對(duì)家庭醫(yī)生的接受程度越來越高。

2.2 提供優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)

凡簽約居民病情需要，家庭醫(yī)生可以在社區(qū)通過上海市第八人民醫(yī)院自助掛號(hào)機(jī)（轉(zhuǎn)診直通車）直接轉(zhuǎn)診；家庭醫(yī)生支持團(tuán)隊(duì)也可按照屬地化管理原則，負(fù)責(zé)為簽約居民提供出診、會(huì)診服務(wù)等。

2.3 開展健康咨詢服務(wù)

簽約時(shí)家庭醫(yī)生會(huì)直接告知聯(lián)系電話，居民可隨時(shí)與簽約醫(yī)生聯(lián)系，提出問題由家庭醫(yī)生解答。家庭醫(yī)生助理會(huì)通過微博或短信平臺(tái)，及時(shí)向患者提供健康信息，或者提供轉(zhuǎn)介服務(wù)。

2.4 落實(shí)居民健康管理

按需求分層次提供健康管理服務(wù)。按照徐匯區(qū)疾控中心慢性病關(guān)愛的分類原則，提供各種類型的慢性病關(guān)愛服務(wù)；而精神病、傳染病、結(jié)核病及艾滋病高危人群管理等仍由團(tuán)隊(duì)公衛(wèi)醫(yī)生完成服務(wù)；流感、菌痢等門診常見傳染病由家庭醫(yī)生完成訪視；委托家庭醫(yī)生助理發(fā)布一些季節(jié)性疾病信息或防治知識(shí)；建立病區(qū)家庭醫(yī)生參與服務(wù)機(jī)制，病區(qū)醫(yī)生通過跟隨專家為簽約對(duì)象提供細(xì)節(jié)關(guān)愛和團(tuán)隊(duì)關(guān)愛兩種形式的慢性病關(guān)愛服務(wù)。

2.5 建立家庭醫(yī)生工作網(wǎng)站

建立“家庭醫(yī)生網(wǎng)站”，主要功能體現(xiàn)在幾個(gè)方面：家庭醫(yī)生信息公示、家庭醫(yī)生助理與簽約居民的實(shí)時(shí)溝通、簽約居民網(wǎng)上醫(yī)療咨詢、網(wǎng)上健康評(píng)估、網(wǎng)上化驗(yàn)結(jié)果查詢、網(wǎng)上門診預(yù)約、網(wǎng)上滿意度測(cè)評(píng)、鏈接社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)、進(jìn)行高血壓自我管理。同時(shí)建立“家庭醫(yī)生微博群”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生與居民的直接互動(dòng)服務(wù)。

2.6 進(jìn)行簽約居民健康評(píng)估

健康評(píng)估以門診患者和簽約居民為主，通過與居民面對(duì)面溝通，對(duì)居民常見健康問題風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。健康評(píng)估內(nèi)容包括：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、IPSS老年男性前列腺增生評(píng)估、老年人抑郁及焦慮狀態(tài)評(píng)估、冠心病Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、糖尿病高危對(duì)象篩查評(píng)估、依托社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)進(jìn)行高血壓治療及管理評(píng)估。每次評(píng)估只針對(duì)1項(xiàng)具體的健康問題，將調(diào)查資料直接錄入信息化工作平臺(tái)，在較短時(shí)間內(nèi)得出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的初步結(jié)論，并根據(jù)評(píng)估進(jìn)行相關(guān)的健康指導(dǎo)和建議。同時(shí)居民可以通過互聯(lián)網(wǎng)對(duì)疾病的治療及相關(guān)健康管理進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，將健康管理由單向轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向。

2.7 建立家庭醫(yī)生聯(lián)系制度

保證全體家庭醫(yī)生每月至少下社區(qū)1次，內(nèi)容歸納為四個(gè)一；一次健康教育講座，一次對(duì)若干重點(diǎn)簽約家庭（以有重點(diǎn)關(guān)愛對(duì)象為標(biāo)準(zhǔn)）的家訪，一次中醫(yī)下社區(qū)巡診，一次在居委蹲點(diǎn)（宣傳衛(wèi)生政策、交流、簽約）。每次下社區(qū)提供其中2項(xiàng)服務(wù)并進(jìn)行專冊(cè)記錄。

2.8 聽取簽約居民意見

根據(jù)以上服務(wù)每3個(gè)月對(duì)簽約居民進(jìn)行一次基本醫(yī)療、健康管理、健康咨詢等方面的抽樣問卷調(diào)查和網(wǎng)上調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果和居民意向適時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容。

3 康健社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的成效與問題

3.1 康健社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的效果

本中心自5月底啟動(dòng)全人群家庭醫(yī)生服務(wù)責(zé)任制以來，我們完成了家庭醫(yī)生隊(duì)伍的組建，第一階段簽約工作已經(jīng)完成，完善了家庭醫(yī)生工作機(jī)制，建立健康咨詢服務(wù)熱線，家庭醫(yī)生電子管理平臺(tái)已經(jīng)啟動(dòng)，家庭醫(yī)生網(wǎng)站已初步完成；大多數(shù)家庭醫(yī)生開設(shè)了個(gè)人微博，健康評(píng)估已經(jīng)開展，家庭醫(yī)生顧問團(tuán)也已經(jīng)建立，家庭醫(yī)生服務(wù)體系已經(jīng)初步形成。

實(shí)現(xiàn)了本街道近40.0%的家庭與家庭醫(yī)生簽約；居民滿意度有明顯提高，接受調(diào)查的所有居民都對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)責(zé)任制的實(shí)行表示了認(rèn)同；家庭病床建床數(shù)明顯上升，門診復(fù)診率明顯下降，通過轉(zhuǎn)診直通車按需轉(zhuǎn)診人次數(shù)也有了明顯上升；健康檔案建立、慢性病管理率等指標(biāo)均有明顯及穩(wěn)步上升（表1）。

表1 2010～2011年家庭醫(yī)生管理情況

3.2 家庭醫(yī)生制服務(wù)的問題和對(duì)策

在英國，社區(qū)居民均有資格在當(dāng)?shù)刈杂傻剡x擇1名家庭醫(yī)生。每名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)1 800～3 200個(gè)居民的醫(yī)療和預(yù)防任務(wù)，居民患病時(shí)首先到家庭醫(yī)生處就診，遇有疑難病或需要住院治療的必須經(jīng)家庭醫(yī)生的介紹，才能轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)院或上一級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療[1]。加拿大的家庭醫(yī)生除提供一般門診服務(wù)外，還提供慢性病管理、婦產(chǎn)科服務(wù)、兒童保健、精神心理治療咨詢和一些外科小手術(shù)等，70.0%的家庭醫(yī)生還提供業(yè)余時(shí)間的電話咨詢服務(wù)[2]。

在我國，目前已初步建立了全科家庭醫(yī)生責(zé)任制度，對(duì)居民的健康進(jìn)行科學(xué)管理，并利用居民健康檔案將居民在社區(qū)和上級(jí)醫(yī)院就診的醫(yī)療信息及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和更新，掌握居民的健康狀況[3]。2010年上海市政府提出將全面推行建立家庭醫(yī)生制度。家庭醫(yī)生不僅進(jìn)行上門問診，還負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診等工作并定時(shí)定點(diǎn)提供個(gè)性化健康指導(dǎo)[4]。

然而截止2010年9月，上海在社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)工作的全科醫(yī)生僅為1 457人[5]。本中心符合資質(zhì)的全科醫(yī)生僅30人，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科團(tuán)隊(duì)工作的全科醫(yī)生僅10人，如果全面實(shí)行家庭醫(yī)生制服務(wù)，平均每位家庭醫(yī)生要負(fù)責(zé)7 900位居民的健康管理任務(wù)，這肯定是難以勝任的。在目前條件下，最大限度地利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及所在社區(qū)的醫(yī)療資源顯得非常必要。

本中心基于人力資源短缺的實(shí)際情況，家庭醫(yī)生第一階段簽約主要以居民需求為主，并逐步過渡到全體人群，同時(shí)將“社區(qū)居家護(hù)理”與“全人群健康管理”相結(jié)合，進(jìn)一步擴(kuò)大家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)涵和范圍，實(shí)現(xiàn)從生理-心理-社會(huì)全方位的關(guān)愛服務(wù)。建立全人群家庭醫(yī)生服務(wù)體系，對(duì)于在較短時(shí)間內(nèi)解決中心人力資源緊張與社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生需求之間的矛盾，具有十分現(xiàn)實(shí)的意義。

[1] Kopersk M．The state of primary care in the United States of America and lessons for primary care groups in the United Kingdom[J]．Brit J Gen Pract，2000，50(453)：3l9-322．

[2] WHO／WONCA. The 1994 working paper of the WHO／WONCA—Making medical practice and medical education more relevant to people’s needs：The Contribution of the family doctors[M].Geneva：WHO，1994：1-48．

[3] 胡彬，鄭西川. 臨床路徑系統(tǒng)的研究與設(shè)計(jì)[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2O10，5(4)：13-14.

[4] 鮑勇. 中國家庭醫(yī)生制度研究[J]. 社區(qū)衛(wèi)生保健，2011，10(1)：1-5.

[5] 黃煊，顧建鈞，李惠娟．落實(shí)全科醫(yī)生家庭責(zé)任制工作的思考[J]. 社區(qū)衛(wèi)生保健，2010，9(6)：384-386.