李震宇 易春濤 朱莉珍
(上海市徐匯區(qū)康健社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200233)
國際上全科醫(yī)生制度的建立已有上百年歷史,而國內(nèi)家庭醫(yī)生制度尚處在起步階段。近幾年來,徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極探索和推行全人群家庭醫(yī)生制服務(wù)模式。中心建立了以全體全科醫(yī)生為服務(wù)主體,公共衛(wèi)生人員、社區(qū)護士、社區(qū)醫(yī)療資源為支撐團隊的服務(wù)體系,實行居民簽約、健康評估、建立健康檔案、開展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理等多項服務(wù)承諾。到2011年底簽約居民已達40.0%,提升了家庭醫(yī)生健康管理的內(nèi)涵、為居民提供從生命孕育到生命終結(jié)的全過程服務(wù),報告如下。
在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上,我們以前三年中心提供的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量為基數(shù),居民的疾病譜和主要危險因素為變量,反復測算社區(qū)家庭醫(yī)生需要數(shù)量。到目前為止,全社區(qū)已經(jīng)配備30名全科家庭醫(yī)生,每個家庭醫(yī)生負責1 000名簽約居民的健康管理任務(wù),家庭醫(yī)生采用上門服務(wù)和預約門診相結(jié)合的方法為簽約居民家庭成員提供連續(xù)、綜合的衛(wèi)生保健服務(wù)。目前已經(jīng)簽約1萬多戶,覆蓋居民3萬多人。未來2年內(nèi)爭取每位家庭醫(yī)生負責2 000名居民的健康管理任務(wù)。
在中心內(nèi)部建立家庭醫(yī)生工作站,作為家庭醫(yī)生預約門診的工作場所。站內(nèi)還設(shè)置1~2名溝通能協(xié)調(diào)能力強,且具有心理學相關(guān)資質(zhì)的專職護士作為家庭醫(yī)生助理。家庭醫(yī)生助理主要提供家庭醫(yī)生門診預約、日程安排、數(shù)據(jù)更新、熱線咨詢、安排出診、聯(lián)系轉(zhuǎn)院、質(zhì)控資料整理、活動通知、與社區(qū)志愿者和助老助醫(yī)員聯(lián)系,同時負責“家庭醫(yī)生網(wǎng)站”、“家庭醫(yī)生微博群”的管理和維護。
由預防科各條線負責人和公共衛(wèi)生助理員組成,協(xié)助家庭醫(yī)生開展健康管理,進行公共衛(wèi)生專業(yè)技能培訓,并協(xié)助家庭醫(yī)生進行慢性病管理。
聘請社區(qū)內(nèi)二、三級醫(yī)院退休的專家教授擔任家庭醫(yī)生顧問團,家庭醫(yī)生可以隨時電話聯(lián)系醫(yī)學顧問,求解醫(yī)療中的疑難問題,取得老專家的幫助,提高了家庭醫(yī)生診療水平。同時顧問團的專家定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行專業(yè)輔導,舉辦健康講座,參加會診查房,在家庭醫(yī)生與居民之間起到溝通橋梁作用。
針對居民不同的需求,我們利用各種渠道方便居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約。門診集中簽約是最常采用的方法,兒童保健門診和慢性病關(guān)愛家園也是簽約的場所,此外我們還采取電話預約簽約,發(fā)動居委干部、助老員和助醫(yī)員上門簽約等,在簽約的同時建立健康檔案、開展衛(wèi)生宣教,方便了居民簽約,使居民對家庭醫(yī)生的接受程度越來越高。
凡簽約居民病情需要,家庭醫(yī)生可以在社區(qū)通過上海市第八人民醫(yī)院自助掛號機(轉(zhuǎn)診直通車)直接轉(zhuǎn)診;家庭醫(yī)生支持團隊也可按照屬地化管理原則,負責為簽約居民提供出診、會診服務(wù)等。
簽約時家庭醫(yī)生會直接告知聯(lián)系電話,居民可隨時與簽約醫(yī)生聯(lián)系,提出問題由家庭醫(yī)生解答。家庭醫(yī)生助理會通過微博或短信平臺,及時向患者提供健康信息,或者提供轉(zhuǎn)介服務(wù)。
按需求分層次提供健康管理服務(wù)。按照徐匯區(qū)疾控中心慢性病關(guān)愛的分類原則,提供各種類型的慢性病關(guān)愛服務(wù);而精神病、傳染病、結(jié)核病及艾滋病高危人群管理等仍由團隊公衛(wèi)醫(yī)生完成服務(wù);流感、菌痢等門診常見傳染病由家庭醫(yī)生完成訪視;委托家庭醫(yī)生助理發(fā)布一些季節(jié)性疾病信息或防治知識;建立病區(qū)家庭醫(yī)生參與服務(wù)機制,病區(qū)醫(yī)生通過跟隨專家為簽約對象提供細節(jié)關(guān)愛和團隊關(guān)愛兩種形式的慢性病關(guān)愛服務(wù)。
建立“家庭醫(yī)生網(wǎng)站”,主要功能體現(xiàn)在幾個方面:家庭醫(yī)生信息公示、家庭醫(yī)生助理與簽約居民的實時溝通、簽約居民網(wǎng)上醫(yī)療咨詢、網(wǎng)上健康評估、網(wǎng)上化驗結(jié)果查詢、網(wǎng)上門診預約、網(wǎng)上滿意度測評、鏈接社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺、進行高血壓自我管理。同時建立“家庭醫(yī)生微博群”,實現(xiàn)醫(yī)生與居民的直接互動服務(wù)。
健康評估以門診患者和簽約居民為主,通過與居民面對面溝通,對居民常見健康問題風險進行評估。健康評估內(nèi)容包括:阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)風險評估、IPSS老年男性前列腺增生評估、老年人抑郁及焦慮狀態(tài)評估、冠心病Framingham風險評估、糖尿病高危對象篩查評估、依托社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺進行高血壓治療及管理評估。每次評估只針對1項具體的健康問題,將調(diào)查資料直接錄入信息化工作平臺,在較短時間內(nèi)得出風險評估的初步結(jié)論,并根據(jù)評估進行相關(guān)的健康指導和建議。同時居民可以通過互聯(lián)網(wǎng)對疾病的治療及相關(guān)健康管理進行點評,將健康管理由單向轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向。
保證全體家庭醫(yī)生每月至少下社區(qū)1次,內(nèi)容歸納為四個一;一次健康教育講座,一次對若干重點簽約家庭(以有重點關(guān)愛對象為標準)的家訪,一次中醫(yī)下社區(qū)巡診,一次在居委蹲點(宣傳衛(wèi)生政策、交流、簽約)。每次下社區(qū)提供其中2項服務(wù)并進行專冊記錄。
根據(jù)以上服務(wù)每3個月對簽約居民進行一次基本醫(yī)療、健康管理、健康咨詢等方面的抽樣問卷調(diào)查和網(wǎng)上調(diào)查,根據(jù)調(diào)查結(jié)果和居民意向適時調(diào)整服務(wù)內(nèi)容。
本中心自5月底啟動全人群家庭醫(yī)生服務(wù)責任制以來,我們完成了家庭醫(yī)生隊伍的組建,第一階段簽約工作已經(jīng)完成,完善了家庭醫(yī)生工作機制,建立健康咨詢服務(wù)熱線,家庭醫(yī)生電子管理平臺已經(jīng)啟動,家庭醫(yī)生網(wǎng)站已初步完成;大多數(shù)家庭醫(yī)生開設(shè)了個人微博,健康評估已經(jīng)開展,家庭醫(yī)生顧問團也已經(jīng)建立,家庭醫(yī)生服務(wù)體系已經(jīng)初步形成。
實現(xiàn)了本街道近40.0%的家庭與家庭醫(yī)生簽約;居民滿意度有明顯提高,接受調(diào)查的所有居民都對家庭醫(yī)生服務(wù)責任制的實行表示了認同;家庭病床建床數(shù)明顯上升,門診復診率明顯下降,通過轉(zhuǎn)診直通車按需轉(zhuǎn)診人次數(shù)也有了明顯上升;健康檔案建立、慢性病管理率等指標均有明顯及穩(wěn)步上升(表1)。
表1 2010~2011年家庭醫(yī)生管理情況
在英國,社區(qū)居民均有資格在當?shù)刈杂傻剡x擇1名家庭醫(yī)生。每名家庭醫(yī)生負責1 800~3 200個居民的醫(yī)療和預防任務(wù),居民患病時首先到家庭醫(yī)生處就診,遇有疑難病或需要住院治療的必須經(jīng)家庭醫(yī)生的介紹,才能轉(zhuǎn)到專科醫(yī)院或上一級醫(yī)院繼續(xù)治療[1]。加拿大的家庭醫(yī)生除提供一般門診服務(wù)外,還提供慢性病管理、婦產(chǎn)科服務(wù)、兒童保健、精神心理治療咨詢和一些外科小手術(shù)等,70.0%的家庭醫(yī)生還提供業(yè)余時間的電話咨詢服務(wù)[2]。
在我國,目前已初步建立了全科家庭醫(yī)生責任制度,對居民的健康進行科學管理,并利用居民健康檔案將居民在社區(qū)和上級醫(yī)院就診的醫(yī)療信息及時進行補充和更新,掌握居民的健康狀況[3]。2010年上海市政府提出將全面推行建立家庭醫(yī)生制度。家庭醫(yī)生不僅進行上門問診,還負責轉(zhuǎn)診等工作并定時定點提供個性化健康指導[4]。
然而截止2010年9月,上海在社區(qū)全科團隊工作的全科醫(yī)生僅為1 457人[5]。本中心符合資質(zhì)的全科醫(yī)生僅30人,其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科團隊工作的全科醫(yī)生僅10人,如果全面實行家庭醫(yī)生制服務(wù),平均每位家庭醫(yī)生要負責7 900位居民的健康管理任務(wù),這肯定是難以勝任的。在目前條件下,最大限度地利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及所在社區(qū)的醫(yī)療資源顯得非常必要。
本中心基于人力資源短缺的實際情況,家庭醫(yī)生第一階段簽約主要以居民需求為主,并逐步過渡到全體人群,同時將“社區(qū)居家護理”與“全人群健康管理”相結(jié)合,進一步擴大家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)涵和范圍,實現(xiàn)從生理-心理-社會全方位的關(guān)愛服務(wù)。建立全人群家庭醫(yī)生服務(wù)體系,對于在較短時間內(nèi)解決中心人力資源緊張與社區(qū)居民對家庭醫(yī)生需求之間的矛盾,具有十分現(xiàn)實的意義。
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