劉玲玲，孟軍

(南華大學附屬第一醫(yī)院功能科，湖南衡陽421001)

有很多冠心病患者并無明顯胸痛、胸悶等臨床表現(xiàn)，而因其他疾病來醫(yī)院就診時或體檢時發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的客觀證據(jù)。這類冠心病故而被稱為無癥狀性心肌缺血，亦稱為隱匿性冠心病。這類患者有可能突然轉為心絞痛或者急性心肌梗死，危及生命，亦有可能逐漸演變成缺血性心肌病，發(fā)生心力衰竭或者心律失常，甚至可能猝死。因此，如果能早期發(fā)現(xiàn)和診斷，并及時控制病情發(fā)展，可避免患者發(fā)生急性心肌梗死、心力衰竭、惡心心律失常和猝死。

目前，診斷冠心病最為可靠的檢查是選擇性冠狀動脈造影，不過由于需要使用造影劑，費用昂貴，并且是有創(chuàng)檢查，無心絞痛等癥狀的患者往往不易接受，因此在實際臨床工作中，并不能作為診斷無癥狀性心肌缺血的首選檢查。作為診斷心肌缺血的常用手段之一，常規(guī)心電圖雖然操作方便，價格便宜，但只能記錄到靜息狀態(tài)的心電波形，而無癥狀性心肌缺血的心電圖表現(xiàn)除可能出現(xiàn)在靜息狀態(tài)下外，還可能出現(xiàn)在心臟負荷增加時，或者僅間斷出現(xiàn)［1］。因此僅僅靠常規(guī)心電圖，會漏診許多病例。動態(tài)心電圖可以動態(tài)連續(xù)記錄24小時的心電特點，準確反映患者任何時間內的心肌電生理活動。即使無癥狀性心肌缺血間斷出現(xiàn)，也能被準確檢測到，大大提高了檢出率。24小時動態(tài)心電圖既是一種無創(chuàng)的心電檢查手段，價格相對便宜，容易被患者接受，又可以連續(xù)動態(tài)監(jiān)測到患者的心電活動，給早期診斷帶來方便［2］。現(xiàn)回顧性分析我院138例無癥狀性心肌缺血的動態(tài)心電圖，探討無癥狀性心肌缺血的發(fā)作特點，為臨床診斷和早期干預這類隱匿型冠心病提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 病例 選擇2009年6月至2011年6月我院住院冠心病(心絞痛型)患者276例，均經冠脈造影檢查確診，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈有狹窄病變，且既往未行PCI術。其中男173例，女103例，年齡52～68歲，平均61.4歲。排除房顫、預激綜合征、左、右心室肥大、室性期前收縮、室性心動過速以及左、右束支傳導阻滯及服用地高辛等其他可能影響ST段繼發(fā)改變的情況。將276例患者隨機分為對照組和觀察組(每組各138例)，且該兩組患者在性別、年齡、病程等方面無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 觀察方法 所有患者入組后，對照組均行常規(guī)心電圖監(jiān)測，而觀察組均行24小時動態(tài)心電圖檢查，并要求患者詳細記錄24小時以內的活動情況及時間，如休息、飲食、服藥、活動、情緒波動情況、睡眠等。若有胸痛等心肌缺血相關癥狀，還需記錄發(fā)作的時間，發(fā)作時的狀況特點。所有動態(tài)心電圖均采用GE醫(yī)療動態(tài)分析系統(tǒng)來進行分析。

1.3 診斷標準 根據(jù)心電圖表現(xiàn)，以下特點作為評判有無無癥狀心肌缺血的依據(jù):①ST段呈水平型或者下斜型下移，即J點后80 ms處下移≥0.1mV，若原有ST段壓低的患者，須在原有基礎上ST段比原有水平再降低＞0.1mV。②每次ST段明顯壓低至少持續(xù)≥1 min，但每次一般不超過30 min。③每次發(fā)作距上一次發(fā)作時間相隔≥1min［3］。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

采用常規(guī)心電圖檢查組(對照組)138例中有77例異常，異常率為55.80%;采用24小時動態(tài)心電圖檢查組(觀察組)138例中有121例異常，異常率為87.68%。兩組陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在觀察組的138例患者中，發(fā)現(xiàn)因心肌缺血所致ST段下移516次，其中無癥狀心肌缺血發(fā)作439次(占85.08%)。在這439次無癥狀心肌缺血發(fā)作中，主要集中在6時到12時，共發(fā)作235次(53.53%)，其次是12時～18時和18時～24時，分別發(fā)作95 次(21.64%)和61 次(13.90%)，0時～6時出現(xiàn)次數(shù)最少，為48次(10.93%)。

3 討論

當冠狀動脈的供血與心肌細胞的需求之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇、暫時的缺血缺氧時，即產生心絞痛。而無癥狀性心肌缺血是指在臨床上有心肌缺血的客觀證據(jù)，但沒有胸痛等臨床癥狀的特殊情況。無癥狀性心肌缺血，即隱匿型冠心病又可分為兩型:Ⅰ型無癥狀性心肌缺血，發(fā)生于冠脈狹窄的患者，心肌缺血可很嚴重，甚至發(fā)生心肌梗死，但臨床上患者從無心絞痛癥狀，可能與患者心絞痛警告系統(tǒng)缺陷有關，該型較少見。Ⅱ型無癥狀性心肌缺血相對較為常見。常常發(fā)生于有穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛或變異心絞痛的患者，這些患者存在的無癥狀性心肌缺血常在心電監(jiān)護時被發(fā)現(xiàn)。

無癥狀性心肌缺血的發(fā)生機制尚不清楚，可能與以下因素有關:①糖尿病患者的無痛性心肌梗死可能與自主神經疾病有關;②患者的疼痛閾值較高;③患者產生大量的內源性阿片類物質，如內啡肽，提高了痛覺閾值;④Ⅱ型無癥狀性心肌缺血患者，可能是由于心肌缺血的程度較輕，或有較好的側枝循環(huán)。

這類患者與其他類型的冠心病患者的不同在于并無臨床癥狀，但又不是單純的冠狀動脈粥樣硬化，因為已有心肌缺血的客觀表現(xiàn)，即心電圖或放射性核素心肌顯像示心臟已經收到冠狀動脈供血不足的影響，部分可能是早期的冠心病(但不一定是早期的冠狀動脈粥樣硬化)，它可能突然轉為心絞痛或心肌梗死，亦可能逐漸演變?yōu)樾呐K擴大，發(fā)生心力衰竭或心律失常，個別患者也可能猝死。診斷出這類患者，可為他們提供較早的治療機會。

目前，動態(tài)心電圖已經廣泛應用于臨床，與常規(guī)心電圖相比，它具有自身獨特的優(yōu)勢。動態(tài)心動圖可以連續(xù)動態(tài)記錄患者24小時內完整的心電變化［4］。即使患者在休息、工作時未發(fā)生胸痛等心肌缺血的臨床表現(xiàn)，動態(tài)心動圖也可以清楚的記錄患者較為隱匿的心肌缺血的發(fā)生，并且動態(tài)心電圖記錄儀體積小，攜帶方便，檢查期間不會影響患者的日常生活和工作。因此動態(tài)心電圖應用于監(jiān)測無癥狀性心肌缺血，對于及早發(fā)現(xiàn)和診斷隱匿型冠心病，以及防治冠心病、改善其預后均具有重要意義。

［1］王強.常規(guī)心電圖與動態(tài)心電圖診斷無癥狀心肌缺血的對比研究［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8(8):63 －64.

［2］齊兵，毛銳.動態(tài)心電圖的臨床應用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè))，2010，12(35):149 －150.

［3］梁錦雄，劉躍，朱文欣，等.無癥狀心肌缺血與心率變異性的關系［J］.中國實用醫(yī)劃，2010，37(18):54.

［4］單若營，毛銳，李佳.動態(tài)心電圖和動態(tài)血壓同時監(jiān)測的意義［J］.中國保健營養(yǎng):臨床醫(yī)學學刊，2010，19(8):123－124.