劉玲玲，孟軍

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院功能科，湖南衡陽(yáng)421001)

有很多冠心病患者并無(wú)明顯胸痛、胸悶等臨床表現(xiàn)，而因其他疾病來(lái)醫(yī)院就診時(shí)或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的客觀證據(jù)。這類冠心病故而被稱為無(wú)癥狀性心肌缺血，亦稱為隱匿性冠心病。這類患者有可能突然轉(zhuǎn)為心絞痛或者急性心肌梗死，危及生命，亦有可能逐漸演變成缺血性心肌病，發(fā)生心力衰竭或者心律失常，甚至可能猝死。因此，如果能早期發(fā)現(xiàn)和診斷，并及時(shí)控制病情發(fā)展，可避免患者發(fā)生急性心肌梗死、心力衰竭、惡心心律失常和猝死。

目前，診斷冠心病最為可靠的檢查是選擇性冠狀動(dòng)脈造影，不過(guò)由于需要使用造影劑，費(fèi)用昂貴，并且是有創(chuàng)檢查，無(wú)心絞痛等癥狀的患者往往不易接受，因此在實(shí)際臨床工作中，并不能作為診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的首選檢查。作為診斷心肌缺血的常用手段之一，常規(guī)心電圖雖然操作方便，價(jià)格便宜，但只能記錄到靜息狀態(tài)的心電波形，而無(wú)癥狀性心肌缺血的心電圖表現(xiàn)除可能出現(xiàn)在靜息狀態(tài)下外，還可能出現(xiàn)在心臟負(fù)荷增加時(shí)，或者僅間斷出現(xiàn)［1］。因此僅僅靠常規(guī)心電圖，會(huì)漏診許多病例。動(dòng)態(tài)心電圖可以動(dòng)態(tài)連續(xù)記錄24小時(shí)的心電特點(diǎn)，準(zhǔn)確反映患者任何時(shí)間內(nèi)的心肌電生理活動(dòng)。即使無(wú)癥狀性心肌缺血間斷出現(xiàn)，也能被準(zhǔn)確檢測(cè)到，大大提高了檢出率。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖既是一種無(wú)創(chuàng)的心電檢查手段，價(jià)格相對(duì)便宜，容易被患者接受，又可以連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)到患者的心電活動(dòng)，給早期診斷帶來(lái)方便［2］。現(xiàn)回顧性分析我院138例無(wú)癥狀性心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖，探討無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)作特點(diǎn)，為臨床診斷和早期干預(yù)這類隱匿型冠心病提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例 選擇2009年6月至2011年6月我院住院冠心病(心絞痛型)患者276例，均經(jīng)冠脈造影檢查確診，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈有狹窄病變，且既往未行PCI術(shù)。其中男173例，女103例，年齡52～68歲，平均61.4歲。排除房顫、預(yù)激綜合征、左、右心室肥大、室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速以及左、右束支傳導(dǎo)阻滯及服用地高辛等其他可能影響ST段繼發(fā)改變的情況。將276例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組(每組各138例)，且該兩組患者在性別、年齡、病程等方面無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

1.2 觀察方法 所有患者入組后，對(duì)照組均行常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)，而觀察組均行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，并要求患者詳細(xì)記錄24小時(shí)以內(nèi)的活動(dòng)情況及時(shí)間，如休息、飲食、服藥、活動(dòng)、情緒波動(dòng)情況、睡眠等。若有胸痛等心肌缺血相關(guān)癥狀，還需記錄發(fā)作的時(shí)間，發(fā)作時(shí)的狀況特點(diǎn)。所有動(dòng)態(tài)心電圖均采用GE醫(yī)療動(dòng)態(tài)分析系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)心電圖表現(xiàn)，以下特點(diǎn)作為評(píng)判有無(wú)無(wú)癥狀心肌缺血的依據(jù):①ST段呈水平型或者下斜型下移，即J點(diǎn)后80 ms處下移≥0.1mV，若原有ST段壓低的患者，須在原有基礎(chǔ)上ST段比原有水平再降低＞0.1mV。②每次ST段明顯壓低至少持續(xù)≥1 min，但每次一般不超過(guò)30 min。③每次發(fā)作距上一次發(fā)作時(shí)間相隔≥1min［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用常規(guī)心電圖檢查組(對(duì)照組)138例中有77例異常，異常率為55.80%;采用24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查組(觀察組)138例中有121例異常，異常率為87.68%。兩組陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在觀察組的138例患者中，發(fā)現(xiàn)因心肌缺血所致ST段下移516次，其中無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)作439次(占85.08%)。在這439次無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)作中，主要集中在6時(shí)到12時(shí)，共發(fā)作235次(53.53%)，其次是12時(shí)～18時(shí)和18時(shí)～24時(shí)，分別發(fā)作95 次(21.64%)和61 次(13.90%)，0時(shí)～6時(shí)出現(xiàn)次數(shù)最少，為48次(10.93%)。

3 討論

當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌細(xì)胞的需求之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。而無(wú)癥狀性心肌缺血是指在臨床上有心肌缺血的客觀證據(jù)，但沒(méi)有胸痛等臨床癥狀的特殊情況。無(wú)癥狀性心肌缺血，即隱匿型冠心病又可分為兩型:Ⅰ型無(wú)癥狀性心肌缺血，發(fā)生于冠脈狹窄的患者，心肌缺血可很嚴(yán)重，甚至發(fā)生心肌梗死，但臨床上患者從無(wú)心絞痛癥狀，可能與患者心絞痛警告系統(tǒng)缺陷有關(guān)，該型較少見(jiàn)。Ⅱ型無(wú)癥狀性心肌缺血相對(duì)較為常見(jiàn)。常常發(fā)生于有穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛或變異心絞痛的患者，這些患者存在的無(wú)癥狀性心肌缺血常在心電監(jiān)護(hù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān):①糖尿病患者的無(wú)痛性心肌梗死可能與自主神經(jīng)疾病有關(guān);②患者的疼痛閾值較高;③患者產(chǎn)生大量的內(nèi)源性阿片類物質(zhì)，如內(nèi)啡肽，提高了痛覺(jué)閾值;④Ⅱ型無(wú)癥狀性心肌缺血患者，可能是由于心肌缺血的程度較輕，或有較好的側(cè)枝循環(huán)。

這類患者與其他類型的冠心病患者的不同在于并無(wú)臨床癥狀，但又不是單純的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，因?yàn)橐延行募∪毖目陀^表現(xiàn)，即心電圖或放射性核素心肌顯像示心臟已經(jīng)收到冠狀動(dòng)脈供血不足的影響，部分可能是早期的冠心病(但不一定是早期的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化)，它可能突然轉(zhuǎn)為心絞痛或心肌梗死，亦可能逐漸演變?yōu)樾呐K擴(kuò)大，發(fā)生心力衰竭或心律失常，個(gè)別患者也可能猝死。診斷出這類患者，可為他們提供較早的治療機(jī)會(huì)。

目前，動(dòng)態(tài)心電圖已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，與常規(guī)心電圖相比，它具有自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖可以連續(xù)動(dòng)態(tài)記錄患者24小時(shí)內(nèi)完整的心電變化［4］。即使患者在休息、工作時(shí)未發(fā)生胸痛等心肌缺血的臨床表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖也可以清楚的記錄患者較為隱匿的心肌缺血的發(fā)生，并且動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀體積小，攜帶方便，檢查期間不會(huì)影響患者的日常生活和工作。因此動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用于監(jiān)測(cè)無(wú)癥狀性心肌缺血，對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)和診斷隱匿型冠心病，以及防治冠心病、改善其預(yù)后均具有重要意義。

［1］王強(qiáng).常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖診斷無(wú)癥狀心肌缺血的對(duì)比研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(8):63 －64.

［2］齊兵，毛銳.動(dòng)態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2010，12(35):149 －150.

［3］梁錦雄，劉躍，朱文欣，等.無(wú)癥狀心肌缺血與心率變異性的關(guān)系［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)劃，2010，37(18):54.

［4］單若營(yíng)，毛銳，李佳.動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)的意義［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng):臨床醫(yī)學(xué)學(xué)刊，2010，19(8):123－124.