汪黎明

（上海市口腔病防治院 上海 200001）

牙周病指發(fā)生在牙支持組織的疾病，包括僅累及牙齦組織的牙齦病和波及深層牙周組織（牙周膜、牙槽骨、牙骨質(zhì)）的牙周炎兩大類。牙周疾病是常見的口腔疾病，是引起成年人牙齒喪失的主要原因之一。以往人們錯(cuò)誤地認(rèn)為只有到老年才會(huì)得牙周病，其實(shí)不然，因?yàn)檠乐懿〉脑缙诎Y狀不易引起重視，炎癥反復(fù)發(fā)作，到患者就診時(shí)病情已相當(dāng)嚴(yán)重，不僅損害口腔的功能，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)影響全身健康。

1 牙周病的病因

牙周病是多因素疾病，病因比較復(fù)雜，隨著研究的不斷深入，可分為始動(dòng)因子牙菌斑、局部促進(jìn)因素和全身影響因素3方面。

1.1 牙周病的始動(dòng)因子-牙菌斑

牙菌斑，是一種細(xì)菌性生物膜，為基質(zhì)包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細(xì)菌性群體，不能用漱口、水沖洗等去除。它不同于單個(gè)細(xì)菌，而是整體生存的微生物生態(tài)群體，一方面細(xì)菌憑借生物膜這一獨(dú)特的結(jié)構(gòu)，黏附在一起生長(zhǎng)，使細(xì)菌附著很緊，難以清除；另一方面菌斑生物膜的形成是一種適應(yīng)過程，使細(xì)菌能抵抗宿主防御功能、表面活性劑或抗生素等的殺滅作用，能長(zhǎng)期生存，并使各種細(xì)菌能在合適的微環(huán)境中發(fā)揮不同的致病作用?，F(xiàn)已公認(rèn)，菌斑是牙周病的始動(dòng)因子，是引起牙周病的主要致病因素。

1.2 局部促進(jìn)因素

常見的有牙石、食物嵌塞、創(chuàng)傷性牙合、解剖因素、不良習(xí)慣等。其中牙石影響較大。牙石是沉積在牙面或修復(fù)體表面上的礦化或正在礦化的菌斑及軟垢。以齦緣為界分為齦上牙石和齦下牙石兩種。牙石對(duì)牙周組織的危害，主要是它構(gòu)成了菌斑附著的良好環(huán)境，牙石的多孔結(jié)構(gòu)容易吸附大量的細(xì)菌毒素；牙石本身也妨礙了口腔衛(wèi)生的維護(hù)，粗糙的表面對(duì)牙齦有機(jī)械刺激。牙石量與牙齦炎癥呈正相關(guān)。除此之外，還有如不良修復(fù)體等原因都可能造成牙周組織破壞。

1.3 全身影響因素

牙周病的研究發(fā)現(xiàn)，一些口腔衛(wèi)生不良的人群可以不發(fā)生牙周病，而一些人菌斑量很少，牙周組織卻發(fā)生迅速而廣泛的破壞，這揭示了宿主的易感性是影響牙周病的重要因素。其中較為公認(rèn)的有：遺傳因素、吞噬細(xì)胞數(shù)目減少或功能缺陷、性激素、吸煙、有關(guān)的系統(tǒng)性疾?。ㄈ缣悄虿　滩?、骨質(zhì)疏松）、和精神壓力等。

2 牙周病的4大主要癥狀

1）牙齦出血 健康的牙齦即使稍用力刷牙或輕探齦溝均不出血，牙齦出血常為牙周病患者的主訴癥狀，多在刷牙或咬蘋果等硬物時(shí)發(fā)生。此時(shí)的牙齦在色、形、質(zhì)上均發(fā)生顯著的變化：牙齦由粉紅變?yōu)轷r紅或暗紅；齦乳頭變圓純，齦緣變厚，表面光亮；齦質(zhì)由致密堅(jiān)韌變得松軟脆弱，探診易出血。牙齦探診是否出血是診斷牙齦有無炎癥的重要指標(biāo)。

2）牙周袋形成 牙齦邊緣部的炎癥若得不到及時(shí)治療，就會(huì)擴(kuò)展到深部組織，牙齦與牙面分離，形成牙周袋。隨著牙周袋的加深，更有利于菌斑的滯留，由此更加重炎癥，形成了一個(gè)進(jìn)行性破壞的惡性循環(huán)。

3）牙槽骨吸收 通過X光照片可以觀察到牙槽骨的吸收情況。

4）牙齒松動(dòng)和移位 牙槽骨的吸收使牙齒的支持組織減少，是導(dǎo)致牙齒松動(dòng)的最主要原因。松動(dòng)造成咬合無力或咬合疼痛，最后造成牙齒的脫落。

3 牙周病的規(guī)范化治療

牙周病發(fā)病后應(yīng)積極治療，初期療效較好，病變較易阻止，晚期療效較差，以致可喪失牙齒。治療程序一般分為基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療、修復(fù)治療和維護(hù)期4個(gè)階段。

基礎(chǔ)治療主要指除去局部刺激因素，包括去除齦上和齦下菌斑、牙石，糾正不良修復(fù)體及食物嵌塞，指導(dǎo)患者掌握控制菌斑的方法等，程度較輕的疾病基本可治愈或控制。維護(hù)期是規(guī)范的牙周治療中療效得以長(zhǎng)期保持的先決條件。應(yīng)定期回診檢查，需持續(xù)終身。

3.1 牙周基礎(chǔ)治療

牙周病的基礎(chǔ)治療是牙周病治療必不可少的手段，是每位牙周病患者都適用的最基本的治療，目的是消除致病因素，減輕炎癥。包括：菌斑控制、齦上潔治、齦下刮治及根面平整等。在進(jìn)行牙周病基礎(chǔ)治療時(shí)，必須全面了解患者的病情和制定綜合治療計(jì)劃。

3.1.1 控制菌斑的目的及方法

菌斑控制是清除牙菌斑并防止其在牙面及鄰近牙齦表面上的繼續(xù)形成，是治療和預(yù)防牙周疾病的重要方法，是保持牙周組織終生健康必不可少的措施。

牙菌斑是牙周病的始動(dòng)因子，除去之后會(huì)不斷地在牙面重新形成。通過控制菌斑，可以減少齦上菌斑，減低中等深度牙周袋內(nèi)微生物的總量，大大減少牙周致病菌在齦下菌斑中的數(shù)量。菌斑控制是預(yù)防和治療牙齦炎的一種有效方法。在牙周治療中，徹底清除牙面上的菌斑、牙石后，還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教和指導(dǎo)，使患者能持久地進(jìn)行自我菌斑控制，只有這樣才能防止菌斑和牙石的繼續(xù)形成。防止疾病復(fù)發(fā)，保持長(zhǎng)期的治療效果。

控制菌斑的方法有機(jī)械的方法和化學(xué)的方法，目前仍以機(jī)械清除菌斑的效果最為確切?？刂凭叩姆椒ǎ?/p>

1)正確地刷牙 正確地刷牙被普遍認(rèn)為是維護(hù)口腔衛(wèi)生最有效的方法。刷牙可按摩牙齦和增強(qiáng)齦組織的堅(jiān)韌性，是自我清除菌斑的主要手段，設(shè)計(jì)合理的牙刷和正確的刷牙方法能有效地清除菌斑。每天早晚各刷一次。

2)鄰面清潔工具的使用 一般的刷牙方法只能清除菌斑的70.0%左右，在牙齒的鄰面常余留菌斑，根據(jù)不同的年齡及牙周情況可選擇以下方法來輔助清除。

3）牙線 是目前最常推薦使用的清除鄰面菌斑的方法、效果好，適用于牙間乳頭無明顯退縮的牙間隙。正確使用牙線既可以通過去除鄰面菌斑來維護(hù)牙齦健康，還可預(yù)防鄰面齲損的發(fā)生。

4）牙簽 在牙周治療后牙間乳頭退縮或牙間隙增大的情況下，可用牙簽來清潔鄰面菌斑和根分叉區(qū)。

5）牙間刷 用于清除牙間隙處的菌斑和食物殘?jiān)＿m用于矯治器、固定義齒、種植體、牙周夾板等鄰面的清潔。

6）藥物控制菌斑 常用的氯已定溶液，又稱洗必泰溶液，可以抑制菌斑形成。

3.1.2 齦上潔治術(shù)是治療牙周病的第一步

齦上潔治術(shù)是用潔治器械除去齦上牙石、菌斑和牙面上沉積的色素，并拋光牙面。在潔治時(shí)還應(yīng)將齦溝內(nèi)與齦上牙石相連的淺的齦下牙石一并清除。通常有手工潔治法和超聲波潔治法。

超聲波潔治器是一種高速、高效的潔治器械，可以省時(shí)、省力。它是利用高頻振蕩能量來清除牙石和菌斑，特別對(duì)牙面附著的牙石、軟垢及色素更有效。研究表明，用超聲波潔治器潔治組織愈合比手工潔治好，其效率高，對(duì)牙齒的損傷小，是目前使用較多，而且是較為理想的潔牙方法之一。

3.1.3 齦下刮治術(shù)及根面平整

對(duì)牙周炎患者的治療，在潔治術(shù)后，要進(jìn)行齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)。齦下刮治術(shù)又稱“深刮”，是用比較精細(xì)的齦下刮治器除去隱匿在牙周袋內(nèi)的牙石和牙菌斑。臨床上在進(jìn)行齦下刮治時(shí)，必須同時(shí)刮除牙根表面感染的病變牙骨質(zhì)，并使部分嵌入牙骨質(zhì)內(nèi)的牙石也能得以清除，形成光滑、堅(jiān)硬且清潔的、具有生物幼容性的根面，形成有利于牙周附著性愈合的條件。齦下刮治與根面平整難以截然分開，只是程度不同而已，在臨床上往往是在同一過程中完成。對(duì)深牙周袋的刮治，一般需在局部麻醉下進(jìn)行。操作時(shí)，用改良握筆法握持器械，并建立穩(wěn)固的支點(diǎn)，通常用口內(nèi)支點(diǎn)。

根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和操作者的技能，每次進(jìn)行齦下刮治和根面平整的牙齒的數(shù)目是不同的，總的來說，對(duì)中、重度牙周炎患者每次治療時(shí)最好不要超過1個(gè)象限。臨床上也可配合使用超聲齦下刮治器以提高效率。每次刮治完成后，用3.0 %雙氧水伸入齦緣下沖洗，將殘余在袋內(nèi)的牙石碎片、肉芽組織徹底清除。

3.1.4 超聲潔治和刮治的禁忌證及注意事項(xiàng)

有傳染性疾病的患者如結(jié)核、HIV 感染等禁用超聲潔牙機(jī)，因?yàn)樗a(chǎn)生帶菌噴霧會(huì)污染操作區(qū)及周圍的環(huán)境。有呼吸系統(tǒng)疾病的患者不應(yīng)使用超聲潔牙機(jī)，如：呼吸抑制的患者、患慢性肺病的患者等，超聲治療中的噴水、噴霧會(huì)給這些患者帶來危險(xiǎn)。一般戴心臟起搏器的患者禁用超聲潔牙機(jī)，以避免因干擾起搏器的工作而造成患者心率紊亂等癥狀，而戴用新型起搏器患者除外（新型起搏器具有屏蔽功能，不受超聲潔牙機(jī)工作的干擾）。金屬超聲器械工作頭不能用于鈦種植體表面的潔治，因其會(huì)損傷鈦種植體表面結(jié)構(gòu)，也不適用于瓷修復(fù)體或黏著的修復(fù)體，因其會(huì)使修復(fù)體崩裂或是黏著松脫?？筛挠盟芰瞎ぷ黝^的超聲器械、或表面覆蓋聚四氟乙烯的超聲工作頭。

在使用超聲潔牙機(jī)進(jìn)行治療時(shí)，要采取感染控制措施，如：操作者戴防護(hù)眼鏡、口罩和手套，盡量使用強(qiáng)力吸引器，以減少氣霧污染；治療前讓患者用3.0%雙氧水或0.1%的氯己定等鼓漱1 min，可減少噴霧中的細(xì)菌數(shù)量；在相關(guān)的操作臺(tái)面等表面鋪上一次性紙巾或在治療后進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋砻嫦镜?；在使用超聲器械之前，踩?dòng)開關(guān)，沖洗手柄和管路2 min，以減少管路內(nèi)的微生物量，盡可能使用管路濾器或無菌水；高壓滅菌的超聲手機(jī)安裝好后，用塑料或乳膠屏障將手柄覆蓋。

3.2 基礎(chǔ)治療后的松牙固定技術(shù)

牙周炎的主要臨床表現(xiàn)之一是牙的松動(dòng)，松動(dòng)的原因是牙周支持組織的破壞、牙周組織的炎癥或有咬合創(chuàng)傷。松牙固定術(shù)使松動(dòng)牙的移動(dòng)局限在生理范圍內(nèi)，形成穩(wěn)定咬合關(guān)系，恢復(fù)患牙功能，維持牙周組織健康。它還能有效延長(zhǎng)患牙的使用壽命，提高咀嚼效能，減輕患者痛苦，對(duì)改善松動(dòng)牙齒的預(yù)后、鞏固牙周基礎(chǔ)治療均有效果。因此，松牙固定術(shù)有助于牙周組織的修復(fù)，也是牙周治療的重要組成部分。牙周夾板因其良好的固定作用，一向?yàn)榭谇会t(yī)師所重視，已經(jīng)成為處理中晚期牙周病行之有效的治療手段。臨床中對(duì)松動(dòng)牙齒的固定方法主要包括暫時(shí)性固定和恒久性固定兩大類。前者使用時(shí)間較短，后者可以長(zhǎng)期固定。

3.2.1 牙周夾板的生物力學(xué)原理

健康牙通過牙周韌帶的牽引被穩(wěn)定在牙槽窩內(nèi)，牙周韌帶可被壓縮或牽拉，從而起到保護(hù)牙齒及牙周組織健康的作用。牙周病患牙由于牙周組織已被破壞，其承受合力的能力下降，導(dǎo)致原本正常的咬合力都成為過大合力，從而加劇牙周組織破壞。而牙周夾板是將多個(gè)松動(dòng)牙連接成一個(gè)新的多根牙，建立起一個(gè)新的咀嚼單位。通過夾板固定形成的多根牙在接受側(cè)向力時(shí)，牙弓不會(huì)像原來單根牙那樣產(chǎn)生傾斜運(yùn)動(dòng)，而類似一個(gè)多根磨牙，有更強(qiáng)的適應(yīng)力。通過夾板固定，使多個(gè)單根牙連成一個(gè)整體，形成新的咀嚼單位，重新分配咬牙合力量。當(dāng)其中1顆牙承受壓力時(shí)力量就會(huì)傳遞到相鄰的幾顆牙的牙周組織上，從而分擔(dān)了患牙所受來自各方的壓力。通過夾板固定，預(yù)防了牙齒的傾斜、移位，并保持了鄰面的接觸關(guān)系，防止牙間食物嵌塞有利于牙周組織恢復(fù)健康。通過夾板固定，使基牙充分發(fā)揮牙周組織的代償能力，減輕松牙負(fù)擔(dān)并使松牙得到生理性休息促進(jìn)組織愈合。

3.2.2 牙周固定的時(shí)機(jī)

牙周炎松動(dòng)牙的固定應(yīng)于基礎(chǔ)治療后。先進(jìn)行牙周病常規(guī)治療，清除致病因素，包括拔除無法治療的患牙、去除菌斑、牙石和合干擾，控制口腔炎癥，進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。待牙齦紅腫消退、炎癥控制、患者可自行維護(hù)良好的口腔衛(wèi)生后再進(jìn)行。

3.2.3 牙周夾板

理想的牙周夾板應(yīng)當(dāng)具備的條件：① 操作便捷，快速；② 固位力強(qiáng)，固定效果好；③ 具有一定的舒適度；④ 符合口腔衛(wèi)生條件，便于患者自潔；⑤ 對(duì)口腔軟硬組織無刺激；⑥ 不妨礙其他牙周治療的進(jìn)行；⑦ 允許一定的生理動(dòng)度來促進(jìn)牙周康復(fù)；⑧兼顧美觀。

3.2.4 新型夾板技術(shù)

纖維-樹脂夾板為復(fù)合樹脂與合成纖維束相結(jié)合的方法，是近年來形成的一種新型夾板技術(shù)，由于其卓越的美觀效果和固定效果而得到廣泛的肯定。主要有以Splint-Fibrekor為代表的超強(qiáng)玻璃纖維系統(tǒng)和以Ribbond為代表的高分子聚乙烯纖維等。這類纖維具有非常高的彈性模量和抗繞曲強(qiáng)度，與復(fù)合樹脂具有完美的相融性，能形成一體的化學(xué)結(jié)合而無任何界面，從而非常好的分布并傳導(dǎo)應(yīng)力，已被認(rèn)為是當(dāng)前理想的牙科增強(qiáng)支架系統(tǒng)。這類材料在使用前必須先對(duì)患者行齦上下潔治術(shù)，然后將需要固定的牙齒舌側(cè)酸蝕，使用流動(dòng)樹脂包繞纖維固定在牙齒上，然后再用流動(dòng)樹脂加強(qiáng)固定，最后調(diào)合拋光。這種固定技術(shù)中最重要的一步就是固定帶的放置，必須貼合牙體的外形。這種固定技術(shù)突破了傳統(tǒng)牙周夾板難操作、難去除、且容易損傷牙周軟硬組織的特點(diǎn)，為患者提供了良好的舒適度和美觀性，是目前最理想的牙周夾板材料。

牙周固定的方法很多，我們可以通過選擇不同類型的牙周夾板來迎合當(dāng)前的治療需要。但牙周固定也有其不足之處，例如破壞牙齒正常的解剖形態(tài)；容易積存食物刺激牙周組織，易引發(fā)齲壞；可能導(dǎo)致鄰牙或?qū)︻M牙的咬合創(chuàng)傷等。因此完善的基礎(chǔ)治療，調(diào)合，患者的定期復(fù)查和維護(hù)是非常重要的。

3.3 療效維護(hù)期的牙周支持治療

牙周治療后的定期專業(yè)維護(hù)治療是牙周整體治療計(jì)劃必不可少的重要一環(huán)，它對(duì)于有效控制菌斑和各種牙周病危險(xiǎn)因素，預(yù)防牙周病的復(fù)發(fā)具有極其重要的作用，也是維持牙周長(zhǎng)期療效的唯一有效手段。

牙周維護(hù)治療主要目的包括：① 通過定期的維護(hù)治療旨在預(yù)防或減少牙周病的復(fù)發(fā)可能，同時(shí)使牙齦炎得到更好的控制。② 預(yù)防或減少牙齒缺失，以維持其長(zhǎng)期的穩(wěn)定。③ 及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理口腔中其它疾病和不良狀況。

復(fù)查時(shí)間一般來說每3~6個(gè)月復(fù)查一次，1年左右攝X線片。對(duì)于不太重視自我口腔保健、依從性差者，最好1~2月即復(fù)查一次，以清除菌斑和強(qiáng)化指導(dǎo)，待療效穩(wěn)定后則可逐步延長(zhǎng)間隔期。

復(fù)查內(nèi)容：菌斑控制情況、牙石量、牙齦炎癥、牙周袋深度、附著水平、咬合情況及功能、牙松動(dòng)度。

復(fù)查：根據(jù)復(fù)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行治療，并給予口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。根據(jù)病情和患者自我口腔保健的情況確定復(fù)查間隔期。