馬海萍

(上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200122)

1 病歷摘要

患者男，86歲，因口干、多飲、多尿16年，視物模糊1月余，加重1周收住本中心。初步診斷為2型糖尿病、糖尿病雙眼視網(wǎng)膜病變。入院后給予胰島素注射及拜糖平口服控制血糖，患者血糖穩(wěn)定，無特殊不適。入院第2周，患者睡眠時突然大吵大鬧、胡言亂語，繼而自行躺在地上手舞足蹈，無法正常溝通。體格檢查不配合，呼吸平穩(wěn)，心率90次/min、律齊，血壓150/68 mmHg，病理體征未引出。即給予地西泮10 mg肌肉注射，約束帶床上約束后四肢，半小時后患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)。請心理醫(yī)師會診，考慮為腦梗塞、血管性癡呆引起的精神癥狀。治療上予以利培酮1/2粒夜間口服，同時繼續(xù)給予胰島素注射及拜糖平口服降糖、降壓，營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)等治療。一周后凌晨患者再次在睡眠中出現(xiàn)精神異常，胡言亂語、手腳亂蹬，無法與之正常溝通，繼續(xù)給予地西泮10 mg肌肉注射，半小時后患者逐漸平靜入睡。主任醫(yī)生查房建議赴精神衛(wèi)生中心排除其他顱腦疾病。頭顱CT顯示左側(cè)丘腦腔隙性梗塞，兩側(cè)半卵圓區(qū)中心腔隙灶，腦萎縮。給予勞拉西泮及喹硫平夜間口服改善精神癥狀，血塞通及吡拉西坦靜滴。兩天后患者出現(xiàn)嗜睡，呼之不應(yīng)，出汗多，即時血糖為1.8 mmol/L，立即用50%葡萄糖75 ml靜脈推注，10%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，5 min后患者逐漸清醒。后經(jīng)調(diào)整胰島素劑量，患者血糖恢復(fù)到正常水平，無精神癥狀復(fù)發(fā)。

2 討論

低血糖癥是血漿葡萄糖濃度低于正常時，腦組織能量缺乏及機(jī)體代償性調(diào)節(jié)反應(yīng)所致的癥狀群，正常人血糖是3.3～7.8 mmol/L，當(dāng)血糖低于正常時，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增多，出現(xiàn)心慌、出汗、饑餓、蒼白等不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制癥狀，如意識不清、昏迷、抽搐等。低血糖分為兩種類型[1]：一類是腎上腺素能癥狀包括出汗，神經(jīng)質(zhì)，顫抖，無力，眩暈，心悸，饑餓感，歸因于交感神經(jīng)活動增強(qiáng)和腎上腺素釋放增多；另一類是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)包括意識混亂，行為異常，視力障礙，木僵，昏迷和癲癇。臨床上有時患者可無明顯的交感神經(jīng)興奮癥狀而只表現(xiàn)為腦功能障礙，甚至精神行為異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷等為首發(fā)癥狀，其臨床表現(xiàn)與腦血管病非常相似，易被誤診。蔡成雄[2]對16例酷似腦梗死的低血糖癥患者進(jìn)行回顧性分析，所有患者均以“急性腦梗死”收入院。萬淑英[3]對24例低血糖性腦損害住院患者報道顯示，首次接診誤診腦梗死13例，昏迷原因待查7例，癲癇2例，誤診時間為30 min至3 年。低血糖一旦誤診，持續(xù)時間過長患者常不能完全恢復(fù)而遺留嚴(yán)重的后遺癥。低血糖昏迷持續(xù)6 h以上，致腦組織損壞可能是不可逆的，如果搶救不及時，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果[4]。

對長期使用胰島素或口服降糖藥治療的糖尿病患者，如在空腹情況下出現(xiàn)精神異常、驚厥、行為異常、意識障礙或昏迷者，應(yīng)考慮到低血糖癥的可能，及時檢查血糖。我院為老年護(hù)理院，老年人身體各組織、器官隨增齡逐漸老化，功能逐漸減退，低血糖反應(yīng)是老年糖尿病患者的常見并發(fā)癥，其與肝腎功能減退使藥物的代謝和清除發(fā)生改變有關(guān)。老年患者發(fā)生低血糖的主要原因為藥物使用不當(dāng)、進(jìn)餐延遲、進(jìn)食減少、過度飲食控制、運動量過大等，發(fā)生時間多為夜間、凌晨或空腹?fàn)顟B(tài)，護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識糖尿病并發(fā)低血糖的嚴(yán)重性和危害性，積極做好預(yù)防工作，努力避免或減少低血糖的發(fā)生。在臨床護(hù)理過程中，應(yīng)針對老年糖尿病發(fā)生的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)健康教育，給予患者精心、綜合的護(hù)理干預(yù)措施，合理安排飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)行適量的的有氧運動，正確應(yīng)用降糖藥物，密切觀察病情變化及監(jiān)測血糖變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，減少或避免低血糖的發(fā)生。

[1] 俞茂華. 實用內(nèi)科學(xué)[M]. 9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993: 866-867.

[2] 蔡成雄, 張鶯. 酷似腦卒中的低血糖癥的護(hù)理[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育, 2010, 8(13): 113.

[3] 萬淑英, 李世學(xué), 張芳.低血糖腦損害24例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2009, 12(12): 19-21.

[4] Heckmann JG, Stadter M, Dütsch M, et al. Hospitalization of nonstroke patients in a Stroke Unit[J]. Dtsch Med Wochenschr, 2004, 129(14): 73l-735.