曾華 江金祥

（1湖北中醫(yī)藥大學(xué)2010級碩士研究生 武漢430065；2湖北省武漢市一醫(yī)院 武漢430070）

肛瘺是臨床上一種常見疾病，采用常規(guī)手術(shù)方式治療，術(shù)后創(chuàng)面大，愈合時(shí)間長，疼痛。針對這種情況，我院痔瘺科開展新項(xiàng)目新技術(shù)采用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)（ADM）肛瘺填塞術(shù)治療非急性低位單純性肛瘺10例，療效較佳。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 共收集符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的肛瘺患者10例，均為武漢市一醫(yī)院胃腸外科痔瘺科2011年5月～2012年5月住院患者，男8例，女2例，年齡21～57歲，平均32歲，病程3個(gè)月～5年。全部患者均為非急性低位單純性肛瘺。

1.2 脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)材料 脫細(xì)胞生物組織補(bǔ)片（瑞諾）由北京清源偉業(yè)生物組織工程科技有限公司生產(chǎn)提供，為通過國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市的產(chǎn)品，適應(yīng)證可用于組織缺損的修復(fù)與填充。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）有肛周膿腫病史；（2）有外口、內(nèi)口和瘺管特征；（3）臨床表現(xiàn)以局部反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀。均為低位單純性肛瘺：只有一個(gè)瘺管，并通過外括約肌深部以下，內(nèi)口在肛竇附近。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在18歲以上，實(shí)施過程注意保護(hù)受試者權(quán)益，遵守倫理學(xué)要求，所有病例術(shù)前均進(jìn)行討論，以明確適合做ADM肛瘺填塞術(shù)，同意此手術(shù)方案并遵循醫(yī)囑定期復(fù)查。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并有腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩氏病者，排除感染期肛瘺、非原發(fā)性肛瘺及過敏性體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前通過指診、肛門鏡、探針、腔內(nèi)B超或CT檢查，明確內(nèi)口位置、瘺管走行及與括約肌的關(guān)系；完善相關(guān)檢查：血液分析、凝血全套、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸片等；術(shù)前1 d進(jìn)食流質(zhì)，清潔灌腸行腸道準(zhǔn)備；術(shù)前30 min靜滴對革蘭陰性菌和厭氧菌敏感的抗生素，如果病變局部炎癥明顯，先行抗炎、中藥坐浴等對癥治療，待炎癥控制再擇期手術(shù)。

2.2 手術(shù)方法 麻醉方式可選取連硬外、腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，體位取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。參考術(shù)前檢查結(jié)果，結(jié)合術(shù)中一看、二探、三摸，進(jìn)一步明確病變范圍、內(nèi)口位置、瘺管走行及其與括約肌的關(guān)系。外括約肌深部以下部分行擴(kuò)創(chuàng)引流，清除肛瘺內(nèi)口及感染的肛隱窩、肛門腺。3-0微喬縫閉內(nèi)口，必要時(shí)可配合對口引流以保留肛周皮膚，減少手術(shù)創(chuàng)傷。注意盡量清除創(chuàng)口內(nèi)的失活壞死及感染硬結(jié)組織，同時(shí)最大限度保留括約肌以維護(hù)肛門功能，徹底創(chuàng)面止血，雙氧水及生理鹽水沖洗創(chuàng)面。視創(chuàng)面情況，取合適大小的生物補(bǔ)片，毛面朝向組織平整襯墊于肛瘺內(nèi)口及內(nèi)口周圍組織缺損薄弱處。3-0微喬將補(bǔ)片與周圍組織間斷縫合，使之緊密貼敷固定，油紗填塞，包扎固定。

2.3 術(shù)后處置 術(shù)后觀察患者肛周傷口疼痛、出血、大小便情況，有無創(chuàng)面感染及術(shù)后復(fù)發(fā)等，術(shù)后6 h納少量流質(zhì)，加強(qiáng)抗感染等對癥處理，不推薦使用鎮(zhèn)痛泵，不宜進(jìn)行中藥坐浴。

3 結(jié)果

ADM填塞術(shù)后1～3 d外瘺口有少量淡黃色分泌物滲出，未見明顯滲血，5 d后未見明顯分泌物，10例患者均獲得一期治愈，愈合時(shí)間10～15 d，平均13 d。部分患者有脹痛感，2例患者疼痛明顯，給予止痛針哌替啶50 mg或強(qiáng)痛定100 mg肌注對癥處理，3例患者小便解出困難，給予導(dǎo)尿等對癥處理，術(shù)后第2天拔出尿管。隨訪1～12個(gè)月無復(fù)發(fā)。

4 討論

肛瘺是直腸與肛管周圍皮膚相通的異常管道，多由肛周膿腫破潰或切開后遺而來，臨床上常用的手術(shù)方式是肛瘺切除術(shù)、肛瘺掛線術(shù)、肛瘺切開術(shù)、肛瘺切除縫合術(shù)、肛瘺剝離內(nèi)口結(jié)扎黏膜瓣滑動前移縫合術(shù)，手術(shù)方式的共同點(diǎn)是創(chuàng)面較大、愈合時(shí)間長。探索一種新的微創(chuàng)方法治療肛瘺對于臨床是有實(shí)際意義的，在傳統(tǒng)治療方法的基礎(chǔ)上，采用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)肛瘺填塞術(shù)的新方法，療效滿意，符合微創(chuàng)化趨勢。

ADM材料去除具有抗原性的細(xì)胞，僅保留了非細(xì)胞成分，主要包括細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和膠原，這兩種成分已被證實(shí)無明顯的免疫原性。目前ADM治愈肛瘺的具體機(jī)制及愈合過程中可能的病理變化尚不明確，但有學(xué)者認(rèn)為脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)植入體內(nèi)后的血管化和再塑形在肛瘺愈合中起重要作用[1]。另有學(xué)者認(rèn)為ADM的真皮模板作用為成纖維細(xì)胞等的生長提供了支架，也減少了全層皮膚缺損治療后的創(chuàng)面收縮，植入機(jī)體后，可在局部形成一層物理屏障，防止創(chuàng)傷局部的組織粘連和病理性增生，使不同組織獨(dú)立完成其愈合過程，重建局部組織的正常解剖關(guān)系[2]。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，ADM肛瘺填塞術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）能明顯縮短愈合時(shí)間，良好的生物組織相容性，疤痕小，能保護(hù)肛門外形；（2）明顯減輕患者換藥時(shí)傷口疼痛；（3）安全系數(shù)較高，患者排異反應(yīng)很小，無毒副作用，無致敏性，不損害肛門功能等。

ADM填塞術(shù)可能的并發(fā)癥主要是感染和復(fù)發(fā)。完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，盡量清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死硬結(jié)組織及創(chuàng)面的沖洗與消毒，加強(qiáng)術(shù)后抗感染，另外我們還建議選擇固定的手術(shù)搭檔人員形成嫻熟的操作流程和手術(shù)技巧，能明顯減輕并發(fā)癥的發(fā)生。對于術(shù)后出現(xiàn)肛周創(chuàng)面疼痛不能耐受等，給予止痛針等對癥處理，患者能明顯緩解癥狀，一般不需應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后尿潴留可能與心理緊張、麻醉、肛周填塞等因素有關(guān)，給予熱敷、聽流水聲以及減少肛周敷料等，部分病人能緩解，如出現(xiàn)下腹部明顯脹痛等不適，應(yīng)及時(shí)給予導(dǎo)尿處理，以免發(fā)生膀胱破裂等并發(fā)癥。傳統(tǒng)術(shù)式注重?fù)Q藥從基底部生長以免形成腔隙，注重引流通暢，ADM填塞術(shù)后同樣注重內(nèi)口處理，由于內(nèi)口大多位于肛管直腸處，很可能成為ADM的感染源，一旦發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重感染及膿腔的形成，應(yīng)取出補(bǔ)片，創(chuàng)面敞開換藥處理。

目前我科進(jìn)行的新項(xiàng)目新技術(shù)，ADM肛瘺填塞術(shù)治療肛瘺療效滿意，對于此微創(chuàng)手術(shù)方式的開展選擇合適的病例很重要，我們將不斷擴(kuò)大病例數(shù)和適應(yīng)證，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，力爭對肛瘺的治療提供一種新的微創(chuàng)治療模式。

[1]韓加剛,王振軍,趙寶成,等.脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)治療肛瘺的愈合機(jī)制研究[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(12):964-967

[2]史新立.脫細(xì)胞真皮基質(zhì)材料的研究及應(yīng)用[J].透析與人工器官,2009,16(2):34-40