肖志軍 彭安錦 葉永健 胡新文 羅志勇 劉葉 黃美華

（江西省遂川縣人民醫(yī)院 遂川343900）

我科在7年間共收治鼻出血住院患者150例，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 資料 2005年1月～2011年12月我科收治鼻出血住院患者150例，其中男性98例，女性52例；年齡 12～85歲，12～54歲 64例，55～85歲 86例；首診我科57例，外院轉(zhuǎn)診93例；雙側(cè)16例，單側(cè)134例。本組150例中有高血壓病史及入院時(shí)測血壓過高者82例，且年齡均在50歲以上。鼻中隔前下方出血96例，下鼻甲出血5例，鼻中隔嵴突部位出血8例，鼻腔頂部出血3例，鼻腔后段出血16例。另外，確診為血液系統(tǒng)疾病10例，均為雙側(cè)鼻腔黏膜彌漫性出血；上頜竇出血壞死性息肉5例，出血部位均在中鼻道；鼻腔惡性腫瘤6例，出血均來自鼻腔腫物表面；鼻咽纖維血管瘤1例，出血部位在鼻腔后方。

1.2 方法 150例病例中作前鼻孔填塞的有128例，前后鼻孔聯(lián)合填塞的有22例。前鼻孔填塞時(shí)，患者取坐位，以1%丁卡因麻黃堿棉片充分收縮鼻腔，10～15 min后取出，先將凡士林紗條中間對疊約10 cm，然后將疊端送入后鼻孔，再將鼻外紗條的兩端上下分開，使紗條在鼻腔內(nèi)呈一“袋”狀，再將另外的凡士林紗條按從后向前、從上到下的順序填入“袋”中，注意前后都要填緊。如果前鼻孔填塞后經(jīng)檢查仍有血液從咽壁往下流，則需再改用前后鼻孔聯(lián)合填塞。作后鼻孔填塞時(shí)，特別要注意的是后鼻孔填塞紗球一定要做成大小合適的錐形，這樣紗球才能緊緊地嵌入后鼻孔。另外后鼻孔紗球的牽引線引出鼻外后兩端要充分扎緊，使紗球在后鼻孔處不留縫隙。作鼻腔填塞止血后，常規(guī)使用抗生素和止血藥。精神特別緊張者可肌注安定，以消除其緊張情緒。對高血壓患者要同時(shí)使用降壓藥物。

2 結(jié)果

本組150例患者抽除鼻腔填塞紗條后均不再出血，全部達(dá)到了止血效果，其中2 d抽除填塞紗條的有68例，3 d抽除填塞紗條的有36例，4 d抽除填塞紗條的有24例，5 d抽除填塞紗條的有20例，6 d抽除填塞紗條的有2例。鼻腔填塞紗條后頭部出現(xiàn)脹痛的有42例，填塞側(cè)耳內(nèi)出現(xiàn)悶塞感的有63例，鼻部散發(fā)出臭氣味的有26例。共有121例患者出院后返院復(fù)診，均未見鼻腔粘連和鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。5例上頜竇出血壞死性息肉患者止血后行上頜竇根治手術(shù)；1例鼻咽纖維血管瘤患者止血后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行腫瘤摘除術(shù)；6例鼻腔惡性腫瘤患者止血后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院綜合治療；10例血液系統(tǒng)疾病患者止血后均轉(zhuǎn)本院血液內(nèi)科治療。本組病例在治療過程中有31例給予輸血治療，輸血量400～1 200 mL，平均（650±100）mL。

3 討論

引起鼻出血的原因很多，治療方法也有多種，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，不僅會(huì)加重患者的痛苦，甚至?xí)＜吧?。目前臨床上多采用前后鼻孔填塞術(shù)、血管結(jié)扎術(shù)和動(dòng)脈造影栓塞術(shù)等方法進(jìn)行治療，近年來也有采用鼻內(nèi)鏡下微波、激光和電凝術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)治療鼻出血。

基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于醫(yī)療設(shè)備和器械缺乏，加上一般醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平較低，血管結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈造影栓塞術(shù)和鼻內(nèi)鏡下止血術(shù)等在許多基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前還很難開展和應(yīng)用起來，因此，在這種情況下的鼻出血仍需要行鼻腔局部填塞止血。鼻腔填塞止血方法簡單，材料易取，效果可靠，并發(fā)癥少。雖然近年來多種多樣的填塞材料使鼻腔填塞止血方法在選擇空間上逐漸擴(kuò)大[1]，但是，凡士林紗條鼻腔填塞仍是基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)耳鼻喉科醫(yī)生的首選。目前已發(fā)現(xiàn)，頑固性鼻出血大多數(shù)為動(dòng)脈性出血，而非靜脈出血或毛細(xì)血管滲血[2]。動(dòng)脈性出血壓力較大，壓緊的明膠海綿填塞后經(jīng)血液浸潤可迅即液化后松脫，失去作用；此外，膨脹海綿等張力有限，對較大動(dòng)脈瘤樣出血或粗大血管出血作用同樣有限。而凡士林紗條質(zhì)地較硬，可層層局部加壓填塞，吸收血液后體積也無明顯變化，局部壓迫止血作用較持久，止血效果也好[3]。值得注意的是，本組150例鼻出血患者中，有93例是從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所和社區(qū)衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診來的，提示可能這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生目前還普遍沒有掌握鼻腔填塞凡士林紗條治療鼻出血這一常用的方法，因此，該方法應(yīng)該加緊在農(nóng)村醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普及和應(yīng)用。

兒童和青少年的鼻出血多數(shù)發(fā)生于鼻中隔前下方，而中老年者的鼻出血多發(fā)生于鼻腔后段，過去認(rèn)為中老年者出血多來自鼻咽靜脈叢出血，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)還是以鼻中隔后部動(dòng)脈出血較多見。在作鼻腔填塞時(shí)，首先要對患者給予安慰，使之鎮(zhèn)靜，因?yàn)榇罅砍鲅獣r(shí)患者常情緒緊張和感到恐懼。其次是要弄清是單側(cè)出血還是雙側(cè)出血，這樣在作鼻腔填塞時(shí)才能做到有的放矢。鼻腔填塞時(shí)表面麻醉要充分，盡量避免填塞時(shí)引起心、腦、肺等方面反應(yīng)的嚴(yán)重后果；在操作上要做到輕巧熟練，以免造成不必要的損傷及并發(fā)癥；填塞術(shù)后在抗感染、抗休克、輸氧、鎮(zhèn)靜、降血壓、臥床休息和全身的體格檢查等方面也是非常重要且必要的；填塞物的抽取時(shí)間要視出血量以及患者的具體情況而定，一般為48～72 h，出血量大者可延長至5～6 d。懷疑有腫瘤的患者要做鼻部CT或MRI檢查，止血后再做活組織病理檢查；懷疑有血液系統(tǒng)疾病者要做血液方面的分析檢查；對懷疑有心肺腦血管方面和肝腎疾病者要做心電圖、胸片、B超、血糖、血脂、肝腎功能和頭顱CT或MRI等相關(guān)檢查；必要時(shí)要進(jìn)行會(huì)診，以便及早明確診斷，發(fā)現(xiàn)原發(fā)疾病，待病情穩(wěn)定后要及時(shí)轉(zhuǎn)入相關(guān)?？七M(jìn)行治療。

[1]李清明,彭培宏.鼻腔填塞材料的選擇[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(8):508-510

[2]楊大章,程靖宇,韓軍,等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(5):360-362

[3]張艷慧,樓正才.鼻出血填塞材料和部位的選擇[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2008,8(3):177