高曦 劉暉 關(guān)勇 黃朱宋

（福建省福州市第二醫(yī)院 福州 350007）

外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位約占肩關(guān)節(jié)損傷的12%，在運(yùn)動(dòng)員中的比例更高[1]。對(duì)于TossyⅢ型損傷現(xiàn)多主張手術(shù)治療[2]。已報(bào)道的手術(shù)療法近70余種，內(nèi)固定材料種類多，但是沒有一個(gè)成為治療的金標(biāo)準(zhǔn)。最近幾年，鎖骨鉤鋼板 （clavicular hook plate,CHP）在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中愈來(lái)愈普及，成為較理想的內(nèi)固定物，但是對(duì)于其所帶來(lái)的術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、肩峰撞擊、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、取出內(nèi)固定后肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的報(bào)道也日益增多。近年來(lái)隨著鈦纜系統(tǒng)技術(shù)的發(fā)展，鈦纜系統(tǒng)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上也逐漸應(yīng)用，并取得良好療效，因固定方式的不同，理論上鈦纜可以避免鎖骨鉤一些常見的并發(fā)癥[3]。筆者自2010年4月～2011年4月，收治81例TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組均為單側(cè)TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位共81例，男46例，女35例；年齡21～65歲，平均38.7歲；車禍62例，摔倒12例，高處墜落傷7例；均為新鮮脫位。其中采用鈦纜內(nèi)固定組43例，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組38例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 鎖骨鉤鋼板組 取鎖骨遠(yuǎn)端表面切口至肩峰，充分顯露鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)。將鎖骨遠(yuǎn)端作骨膜下剝離，清除肩鎖關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織碎屑及局部血腫，鎖骨肩峰端鉆孔后將鉤鋼板的鉤插入肩峰后間隙內(nèi)。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，依次安置各孔固定螺釘，修復(fù)喙鎖韌帶，活動(dòng)患肢肩關(guān)節(jié)，見內(nèi)固定穩(wěn)定，縫合包扎傷口。

1.2.2 鈦纜組 取鎖骨遠(yuǎn)端弧形切口，由喙突延及遠(yuǎn)端鎖骨表面。將喙突內(nèi)外側(cè)表面組織適度剝離，鈦纜經(jīng)其下繞過備用，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，在鎖骨喙突對(duì)應(yīng)點(diǎn)鉆孔，再將鈦纜經(jīng)此孔穿出，繞已恰當(dāng)塑形并緊貼于鎖骨的鈦纜，收緊以保持肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，與鈦纜另一端打結(jié)鎖定，修復(fù)喙鎖韌帶。活動(dòng)患肢肩關(guān)節(jié)，見肩鎖關(guān)節(jié)固定牢靠后，縫合包扎傷口。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均15.3個(gè)月。參考Karlsson標(biāo)準(zhǔn)，將治療結(jié)果分為：優(yōu)：無(wú)痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤4 mm；良：肩部無(wú)痛或微痛，上肢肌力≥4級(jí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤7 mm；差：肩痛或夜間痛，肌力≤3級(jí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙≥8 mm。結(jié)果鎖骨鉤鋼板組優(yōu)良率為81.58%，鈦纜組優(yōu)良率為93.02%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組內(nèi)固定療效評(píng)估 例

3 討論

TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位為肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，可出現(xiàn)“鋼琴鍵”樣體征，X線上鎖骨遠(yuǎn)端完全移位。對(duì)于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，既往有克氏針固定、鋼絲環(huán)扎、螺釘固定、鎖骨鉤鋼板等多種治療手段。肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)變異大，屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，克氏針太粗易造成骨質(zhì)劈裂，克氏針太細(xì)固定不牢。用克氏針張力帶行肩鎖關(guān)節(jié)固定時(shí)容易出現(xiàn)張力帶松動(dòng)、滑脫、斷裂等現(xiàn)象。用螺釘或鋼絲固定鎖骨及喙突，有螺釘松動(dòng)、鋼絲斷裂的可能。以上方法都限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)關(guān)系。

CHP是目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用方法，屬于動(dòng)力學(xué)固定。CHP的解剖型設(shè)計(jì)完全符合鎖骨的“S”外形，與鎖骨貼附良好，組織相容性好。CHP在肩峰下的鉤端和鎖骨遠(yuǎn)端鋼板部分形成橋接杠桿，利用杠桿原理和鋼板自身的強(qiáng)度對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，使之不能向上脫位。CHP能夠在局部產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，為喙鎖韌帶及肩鎖韌帶等軟組織愈合提供一個(gè)穩(wěn)定無(wú)張力的環(huán)境，大大提高了韌帶和軟組織的愈合質(zhì)量。CHP在肩鎖關(guān)節(jié)外展、上舉時(shí)，允許肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動(dòng)，術(shù)后不影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，減少肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，符合肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)[4]。但是在臨床中發(fā)現(xiàn)，與CHP直接相關(guān)的并發(fā)癥有肩痛、應(yīng)力性骨折、脫鉤、半脫位等并發(fā)癥；本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后肩部疼痛是其最常見的并發(fā)癥。分析其原因有鉤鋼板的鉤端占據(jù)肩峰下的空間，不停地在肩峰下關(guān)節(jié)囊外摩擦而造成滑囊炎性介質(zhì)堆積等，產(chǎn)生異物感及疼痛感，且限制肩關(guān)節(jié)的部分活動(dòng)[5]。鋼板遠(yuǎn)端的鉤形部分過長(zhǎng)突出于皮下，刺激皮膚引起疼痛。當(dāng)肩外展或上舉超過90°時(shí)產(chǎn)生的剪切應(yīng)力沿肩鎖關(guān)節(jié)向鎖骨延伸。而患者也因肩部疼痛限制了肩關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉。

鈦纜抗拉強(qiáng)度高，柔軟易彎曲，不易斷裂，鈦纜抗拉力強(qiáng)度是同直徑鋼絲的3～6倍，抗疲勞能力是鋼絲的9～48倍[6]；它的硬度同皮質(zhì)骨硬度相對(duì)接近，抗磨損能力強(qiáng)；在受力情況下24 h內(nèi)鈦纜沒有出現(xiàn)可以察覺的蠕變，而鋼絲則扭曲后有伸直的趨勢(shì)，所以早期會(huì)出現(xiàn)可以察覺的伸長(zhǎng)[7]。鈦纜固定符合肩鎖關(guān)節(jié)存在微動(dòng)的特點(diǎn)，可允許患者術(shù)后早期的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)至正常范圍，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少肩周炎的發(fā)生及加重。鈦纜的組織相容性良好，無(wú)毒性，無(wú)異物反應(yīng)，粗糙表面具有骨長(zhǎng)入。因此可在體內(nèi)長(zhǎng)期存留，無(wú)需2次手術(shù)取出，免去再次手術(shù)。用鈦纜行鎖骨喙突間固定，能很好地控制肩鎖關(guān)節(jié)的上下及前后移位，解決了鎖骨鉤鋼板固定無(wú)法控制肩鎖關(guān)節(jié)的前后移位的問題，避免了鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后易引起肩關(guān)節(jié)撞擊征的缺點(diǎn)，和鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定一樣，可同時(shí)滿足完全固定和早期活動(dòng)的要求。本組觀察表明，鈦纜的療效優(yōu)于鉤鋼板，因鈦纜固定不涉及肩袖組織，術(shù)后除個(gè)別因鈦纜固定夾安放不佳，在皮下頂壓造成不適外，無(wú)1例出現(xiàn)肩峰撞擊樣的疼痛癥狀，證明鈦纜固定在術(shù)后康復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)。

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