程虎 馬世強(qiáng) 焦建波

（陜西中醫(yī)學(xué)院2010級研究生 咸陽712000）

股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，患者平均年齡70歲，高齡患者長期臥床引起并發(fā)癥較多，病死率為15%～20%。牽引治療一般超過8～12周，Horowits報道病死率為34.6%，所以目前牽引治療已較少應(yīng)用[1]。手術(shù)治療可使患者早期離床，減少并發(fā)癥，能有效提高病人生活質(zhì)量。本文收集2011年7月～2012年2月股骨近端解剖鈦板治療中老年股骨粗隆間骨折25例，療效滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男15例，女10例；年齡37～75歲，平均57.8歲。骨折參照Evan’s標(biāo)準(zhǔn)分型[2]：Ⅰ型10例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。合并其他部位骨折5例，合并內(nèi)科病11例。傷后手術(shù)時間：最短1 d，最長7 d，平均3.8 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前根據(jù)實際情況行膝踝套牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，抗炎、消腫、支持治療，合并內(nèi)科疾病的積極治療內(nèi)科病，必要時請內(nèi)科相關(guān)科室配合治療，積極與患者及家屬做病情溝通，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者處于相對良好狀態(tài)，為手術(shù)創(chuàng)造必要條件。

1.3 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，仰臥位，患側(cè)臀部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，取左髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，依次切開皮膚、皮下及筋膜，顯露髖關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折斷端，牽引復(fù)位后用三枚克氏針臨時固定，透視見骨折位置滿意后，用股骨近端解剖鈦板固定骨折，再次透視見骨折位置及內(nèi)固定物位置滿意，沖洗、止血，清點器械、紗巾無誤，放置引流管后，修復(fù)縫合關(guān)節(jié)囊，逐層縫合股外側(cè)肌及闊筋膜，傷口包扎，放置引流24～48 h。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)用抗生素7～10 d，控制內(nèi)科疾病，患肢“丁”字鞋制動、外展30～45°，患膝墊枕微屈20～30°，囑患者在床上行股四頭肌功能鍛煉，1周后開始活動膝、髖關(guān)節(jié)，逐漸加強(qiáng)活動度，2個月后不負(fù)重扶拐下地活動，3個月后復(fù)查X線片根據(jù)骨愈合程度下地負(fù)重行走。術(shù)后加強(qiáng)臥床護(hù)理，預(yù)防褥瘡，并遵循中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。

1.5 結(jié)果 本組25例，24例獲得隨訪，1例術(shù)后2周死亡，時間2～9個月，骨折全部愈合，愈合時間10～16周，平均12.3周。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評分，本組優(yōu)23例，良1例，差1例。

2 討論

股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，是一種老年人常見、多發(fā)的骨折，骨折類型復(fù)雜，多呈粉碎性，占全身骨折的3%～4%[4]。隨著社會的逐漸老齡化，骨質(zhì)疏松人數(shù)增加，股骨粗隆間骨折發(fā)生率也呈上升趨勢。由于保守治療并發(fā)癥較多，現(xiàn)已基本被摒棄。目前國內(nèi)外學(xué)者對老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療已達(dá)成共識[5]。髖部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的目的在于獲得堅強(qiáng)而穩(wěn)定的內(nèi)固定，允許患者在短時間內(nèi)即可下床活動，患側(cè)髖關(guān)節(jié)部分負(fù)重，早期活動有利于預(yù)防肺部并發(fā)癥、靜脈栓塞、壓瘡或一般情況變差，促進(jìn)功能的盡早恢復(fù)[6]。

臨床上用于治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定種類繁多，總體上可以分為髓外固定和髓內(nèi)固定兩大類，使用髓外固定或髓內(nèi)固定目前仍然存在爭議[7]。在骨折的愈合與功能恢復(fù)上，髓內(nèi)固定相對于髓外固定有明顯的優(yōu)勢，但在避免術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥方面，如內(nèi)固定移位、釘頭切出、再手術(shù)率等，髓外固定又優(yōu)于髓內(nèi)固定[8]。動力髖螺釘（DHS）存在抗旋轉(zhuǎn)能力、股骨頭頸單釘固定等缺點，不適用于粉碎性不穩(wěn)定的骨折[9]。動力踝螺釘（DCS）：不適用于粉碎嚴(yán)重及明顯骨質(zhì)疏松的患者。Gamma釘（GN）：可能引起較高的內(nèi)植入物周圍骨折發(fā)生率，不適合Ⅲ、Ⅳ型骨折。股骨近端鎖定鋼板固定：其作為一種彈性的內(nèi)固定支架，是根據(jù)骨骼特定部位的解剖形態(tài)定做的，不直接對骨膜血液供應(yīng)加壓，最大程度地減少了對骨折部位的血腫及骨折愈合的干擾，不易發(fā)生骨塊的再移位和內(nèi)固定物的松動，有較強(qiáng)的抗股骨頸旋轉(zhuǎn)作用和抗彎能力，有利于骨折的愈合[6]。

股骨粗隆間骨折以老年人多見，多合并內(nèi)科疾病，因此術(shù)后應(yīng)密切觀察病情變化，嚴(yán)防并發(fā)癥[10]。（1）慢性消耗性疾?。喝缣悄虿?、慢性支氣管炎。本組病例中1例死亡病例系糖尿病，入院血糖18.89 mmol/L，術(shù)前血糖控制在8 mmol/L以下，每天監(jiān)測血糖，術(shù)后2周病人突然死亡。（2）褥瘡：手術(shù)能明顯縮短臥床時間，但老年病人術(shù)前準(zhǔn)備時間較長，術(shù)后1周大幅度功能鍛煉，發(fā)生褥瘡幾率較大，應(yīng)予以足夠認(rèn)識。（3）術(shù)后功能恢復(fù)：老年人對關(guān)節(jié)功能要求相對不高，但為了促進(jìn)骨折愈合、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、減少關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生、提高生活質(zhì)量，要及時有效進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉。

總之，股骨近端解剖鈦板治療股骨粗隆間骨折，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、固定牢靠、術(shù)后臥床時間短等優(yōu)點，可有效減少并發(fā)癥，降低死亡發(fā)生率，能有效減少病人痛苦，提高生活質(zhì)量。

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