李清金 綜述 文 紅 審校

本文就國內(nèi)基層醫(yī)生心理衛(wèi)生服務(wù)能力的現(xiàn)狀和臨床督導(dǎo)的相關(guān)問題進(jìn)行綜述，旨在為尋求新的培訓(xùn)方式，即改良式臨床督導(dǎo)提供理論基礎(chǔ)。

1 國內(nèi)基層醫(yī)生心理衛(wèi)生服務(wù)能力現(xiàn)狀

1.1 心理衛(wèi)生問題的發(fā)現(xiàn)能力低下 基層醫(yī)生對心理問題的發(fā)現(xiàn)能力較低，處理能力也有待提高。有報道［1］遼寧村級社區(qū)醫(yī)生只有51.1%能認(rèn)識到有軀體以外疾病，且經(jīng)常處理心理問題的醫(yī)生僅占2.3%。這可能與基層醫(yī)生缺乏相關(guān)的心理知識和規(guī)范化臨床督導(dǎo)等因素密切相關(guān)。在我國從事心理衛(wèi)生服務(wù)的部分醫(yī)務(wù)人員專業(yè)背景比較復(fù)雜，有哲學(xué)、教育學(xué)、心理學(xué)、精神病學(xué)等;有的人甚至缺乏系統(tǒng)的專業(yè)知識基礎(chǔ)，只是接受了短暫而簡單的“心理咨詢師”培訓(xùn)后就投入到社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)中。如吳均林等報道［2］，僅54.5%的醫(yī)務(wù)人員對心理衛(wèi)生知識有一定的了解，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員基本上無人接受過正規(guī)的、系統(tǒng)的心理衛(wèi)生知識的培訓(xùn)。

心理衛(wèi)生服務(wù)是一項復(fù)雜的專業(yè)工作，需要連續(xù)不斷的規(guī)范的臨床督導(dǎo)保證的醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平。在國外心理衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域里相當(dāng)重視臨床督導(dǎo)。比如，澳大利亞心理學(xué)會臨床心理學(xué)分會對碩士研究生臨床心理學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)方式是遵循“4 +2”的模式:接受4 年的大學(xué)培訓(xùn)，2 年的被督導(dǎo)下的工作經(jīng)驗。研究生在校期要有1000 個小時的臨床實(shí)習(xí)，同時接受臨床督導(dǎo)200 個小時。督導(dǎo)的活動有:小組案例討論，陪督導(dǎo)出診等［3］。

1.2 心理障礙疾病的甄別能力較差 1993 年WHO 在15 個國家和地區(qū)調(diào)查顯示，抑郁癥平均被識別率為55.6%，而我國上海的識別率僅為21%［4］。這可能有兩個主要原因，其一是基層醫(yī)生的學(xué)歷普遍偏低、心理專業(yè)基礎(chǔ)知識薄弱，甚至是其他非心理、非精神科的醫(yī)生輾轉(zhuǎn)來從事心理衛(wèi)生服務(wù)。據(jù)調(diào)查顯示，四川省的精神衛(wèi)生服務(wù)人員學(xué)歷偏低，以大、中專為主，其中中專及以下約占50%，碩士及以上僅為1%［5］。其二是基層醫(yī)生缺乏有效的必要的臨床督導(dǎo)，對心理疾病、精神疾病的概念認(rèn)識不足，缺乏完整的框架認(rèn)識。吳一玲等報道［6］，227 名社區(qū)醫(yī)生中，有53.7%的人認(rèn)為心理問題不是病，有41.9%的人認(rèn)為心理問題就是精神病，提示基層醫(yī)生對心理疾病的甄別能力較差。

1.3 缺乏轉(zhuǎn)診分流、充分利用有效資源的意識基層心理衛(wèi)生服務(wù)資源缺乏、分布不均，這是一個長期存在的問題。據(jù)張偉波等報道［7］，從事社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的115 名醫(yī)生中，具有心理咨詢師資質(zhì)的僅1 名;社區(qū)中26 名心理咨詢師，可提供心理衛(wèi)生服務(wù)的為5 名。向虎等報道［5］，僅成都市的精神科醫(yī)師就占四川省的23.9%(3.08/10萬人)，而擁有近180 萬人口的甘孜和阿壩州卻無精神科醫(yī)師［7］。

方文莉等報道，該院2008 年1～6 月醫(yī)院門診和出院患者的數(shù)據(jù)顯示，自社區(qū)衛(wèi)生中心上轉(zhuǎn)193 例精神病患者，僅占?？漆t(yī)院總門診人數(shù)的1.72%，提示基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)率較低［8］。其原因是基層醫(yī)生發(fā)現(xiàn)心理問題的能力較低，甄別能力不足，從而導(dǎo)致轉(zhuǎn)診率較低。二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件不及專科醫(yī)院或大型綜合醫(yī)院，人們選擇在基層醫(yī)院就診率較低，而是傾向于直接到專科醫(yī)院就診。

1.4 基本心理支持性治療的能力不足 目前基層衛(wèi)生服務(wù)體系還不健全，缺乏配套的心理咨詢和治療的設(shè)備和條件，基層醫(yī)生提供心理支持性治療的能力有限。有調(diào)查顯示:86.8%的社區(qū)醫(yī)生愿意參與心理衛(wèi)生服務(wù)，但認(rèn)為自己有能力承擔(dān)服務(wù)的比例卻僅占40.1%［6］。所謂的基本心理支持性治療，即是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收患者后，初步判定心理障礙程度后，在轉(zhuǎn)診專科醫(yī)院前給患者提供相應(yīng)的基本的心理支持療法。

2 什么是臨床督導(dǎo)

2.1 專業(yè)督導(dǎo)與臨床督導(dǎo) 專業(yè)督導(dǎo)(professional supervision):指某一領(lǐng)域的工作人員在具備這一領(lǐng)域?qū)I(yè)技能和知識，且有豐富經(jīng)驗的人帶領(lǐng)下，及時反思他們自己的工作實(shí)踐，從而不斷提高他們服務(wù)他人的能力［9］。專業(yè)督導(dǎo)被應(yīng)用到各個領(lǐng)域中，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里則延伸為臨床督導(dǎo)，被廣泛地應(yīng)用到急診、內(nèi)科、外等等臨床科室［10，11］。本文主要從心理衛(wèi)生服務(wù)的角度論述臨床督導(dǎo)。

在心理衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的臨床督導(dǎo)思想的典型代表者是Holloway。她將臨床督導(dǎo)(clinical supervision)定義為:是由一位有經(jīng)驗的臨床工作者、敏感性高的教師或明察秋毫的專業(yè)人士檢視另一個人的心理輔導(dǎo)過程，提供機(jī)會讓學(xué)生得以捕捉督導(dǎo)者所呈現(xiàn)及示范的心理咨詢或心理治療過程的本質(zhì)，從而可以在真實(shí)的咨詢關(guān)系中重視這個過程［12］。在西方發(fā)達(dá)國家，臨床督導(dǎo)已逐步發(fā)展成系統(tǒng)化、正規(guī)化、專業(yè)化的臨床實(shí)踐。

2.2 臨床督導(dǎo)的對象及其必要性 斯科夫霍特和羅內(nèi)斯塔德認(rèn)為，應(yīng)該進(jìn)行臨床督導(dǎo)的對象有:外行幫助者、初級學(xué)生、高級學(xué)生、新任專業(yè)人員、有經(jīng)驗的專業(yè)人員和高級專業(yè)人員六大類，并針對這六個不同狀態(tài)階段的人員提出相應(yīng)的臨床督導(dǎo)主題［13］。國內(nèi)也有林家興指出，有三種類型的人需要臨床督導(dǎo):一是最迫切需要充分督導(dǎo)的從事校外心理輔導(dǎo)與咨詢專業(yè)的大學(xué)生和研究生;二是第一年到第三年從事心理咨詢工作的學(xué)校輔導(dǎo)員和社區(qū)輔導(dǎo)員;第三類是從事心理咨詢工作三年以上的咨詢員［14］?；鶎俞t(yī)生參與心理衛(wèi)生服務(wù)活動，其角色定位則屬于林家興所述的第二類人員，或者屬于六階段發(fā)展模型中的新任專業(yè)人員。

基層醫(yī)生應(yīng)具備對精神病性癥狀的識別能力，在社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)中起著篩查疾病，及時隨訪，分流轉(zhuǎn)診并提供基本的心理支持性治療等作用。但由于基層設(shè)施的限制以及基層醫(yī)生本身局限性，在心理服務(wù)工作中，基層醫(yī)生容易出現(xiàn)服務(wù)“枯竭狀態(tài)”［15］，又或者因為受專業(yè)保密相關(guān)倫理原則的限制，不能在遇到臨床工作困難問題時尋求有效的幫助。因此，臨床督導(dǎo)對于基層醫(yī)生顯得非常有必要，通過臨床督導(dǎo)給他們提供有效的規(guī)范的支持和幫助，能夠有效的提高基層醫(yī)生心理衛(wèi)生服務(wù)能力。

2.3 臨床督導(dǎo)的類型 臨床督導(dǎo)分為在職與職前兩大類［16］。在職培訓(xùn)的督導(dǎo)主要是指對正在從事心理服務(wù)工作的人員定期進(jìn)行督導(dǎo)，以協(xié)助他們解決疑難個案，處理自身的情緒，提升專業(yè)能力。職前培訓(xùn)的督導(dǎo)是指大學(xué)里的心理學(xué)、教育學(xué)等相關(guān)專業(yè)學(xué)生在學(xué)習(xí)專業(yè)知識與技能的過程中，對他們參與實(shí)際咨詢工作的實(shí)習(xí)給予指導(dǎo)、協(xié)助，以培訓(xùn)學(xué)生作為合格咨詢員所應(yīng)具備的知識和技能，通過臨床督導(dǎo)后使基層醫(yī)生具備基本的心理衛(wèi)生服務(wù)的知識和技能，提高心理服務(wù)能力。

3 臨床督導(dǎo)的功能

3.1 提供理論與實(shí)踐相結(jié)合的機(jī)會 在心理衛(wèi)生服務(wù)中，有豐富多樣的理論和各式各樣的模型，尤其有些新的理論和模型又比較抽象，實(shí)施過程比較復(fù)雜，需要通過適當(dāng)?shù)呐R床督導(dǎo)，被督導(dǎo)者可以學(xué)習(xí)如何將理論運(yùn)用于實(shí)踐以提高自己的工作能力和技巧。

3.2 掌握實(shí)際工作的技巧和方法 人的心理問題非常復(fù)雜，醫(yī)務(wù)人員由于個人經(jīng)驗和知識的局限，在處理疑難個案時，需要得到有經(jīng)驗的督導(dǎo)者的協(xié)助。比如當(dāng)在心理服務(wù)過程中，咨詢師可能會受到來訪者無禮取鬧和不正當(dāng)語言的謾罵，而且由于咨詢師本身有些負(fù)面情緒，咨詢師不能很好的為來訪者解決問題，從而導(dǎo)致心理服務(wù)失敗。此時，督導(dǎo)者就可以適當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)被督導(dǎo)者，緩解其焦慮不安的情緒，指導(dǎo)受導(dǎo)者更好地應(yīng)對自己與來訪者之間的緊張關(guān)系，甚至適時采取措施終止心理服務(wù)，從而保證高質(zhì)量的心理衛(wèi)生服務(wù)。

3.3 促進(jìn)受導(dǎo)者個人的成長 據(jù)Dubin 調(diào)查顯示，心理學(xué)知識的半衰期(half life of the knowledge)通常為10～12 年。即心理學(xué)家們在博士階段所獲取的知識，10～12 年之后就被淘汰了［17］。通過臨床督導(dǎo)，在高年資督導(dǎo)者的引導(dǎo)下，受督導(dǎo)者可以熟練掌握、運(yùn)用專業(yè)理論和技巧，提高解決個案問題的認(rèn)知能力以及學(xué)習(xí)從不同的角度和層面分析個案的能力等，從而使基層醫(yī)生不斷更新自己的專業(yè)知識，不斷充實(shí)自我，并在臨床實(shí)踐中不斷地提升自身的心理衛(wèi)生服務(wù)能力，促進(jìn)個人不斷發(fā)展。

3.4 協(xié)助被督導(dǎo)者了解專業(yè)角色培養(yǎng)職業(yè)道德在臨床實(shí)踐中，心理服務(wù)人員需明確要始終以患者的利益為最大的目標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員與來訪者除了治療關(guān)系外不能有過多無關(guān)的多重關(guān)系，以免影響到治療的效果。據(jù)80%～88%的美國心理學(xué)會的心理學(xué)家報告，他們受到了至少一位來訪者的吸引或愛慕［18］。臨床督導(dǎo)可以幫助被督導(dǎo)者明確自身的角色立場，充分認(rèn)識自己的專業(yè)角色，設(shè)定清晰的職業(yè)行為邊界，樹立正確的倫理道德觀念，從而提高服務(wù)質(zhì)量。有調(diào)查顯示有臨床督導(dǎo)經(jīng)歷的心理咨詢師相比沒經(jīng)歷的咨詢師在職業(yè)倫理意識上明顯較強(qiáng)，能夠較好的處理職業(yè)關(guān)系能力并落實(shí)好保密原則［19］。

4 小 結(jié)

目前的基層醫(yī)生培訓(xùn)中，普遍采用的是講授式教學(xué)法，沿用傳統(tǒng)的課堂教學(xué)行為，學(xué)員被動學(xué)習(xí)，無法有效應(yīng)用知識點(diǎn)等是普遍存在的問題。怎樣使培訓(xùn)教師轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，怎樣把精神病性癥狀的識別及隨訪管理體現(xiàn)到現(xiàn)實(shí)課堂中，切實(shí)提高課堂教學(xué)效率。將臨床督導(dǎo)模式引入到基層醫(yī)生培訓(xùn)中，可能是個不錯的選擇。然而，我國基層心理衛(wèi)生服務(wù)的臨床督導(dǎo)工作開展較晚，人員素質(zhì)較低，存在許多不足。因此，如何制定督導(dǎo)的操作細(xì)則、內(nèi)容，如何規(guī)范化督導(dǎo)的任務(wù)和目標(biāo)等，為尋求一種新型的適應(yīng)實(shí)際形式的臨床督導(dǎo)方式成為目前急待解決的問題。

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