胡建斌 ，肖 志 ，劉云香 ，袁夢溪 ，王 磊

（1.南昌市第五醫(yī)院眼耳鼻喉科,南昌 330001；2.蘆溪縣人民醫(yī)院眼耳鼻喉科，江西 蘆溪 337200）

隨著近年來鼻內鏡手術技術的不斷發(fā)展及成熟，鼻眼相關外科學得以延伸和擴展。自J.C.Orcutt等[1]首次報道經鼻內鏡鼻腔淚囊開放術治療慢性淚囊炎以來，鼻內鏡下利用電鉆、微波、激光等先進設備治療慢性淚囊炎已有文獻報道。2007年5月至2011年12月南昌市第五醫(yī)院眼耳鼻喉科應用鼻內鏡行鼻腔淚囊開放術治療慢性淚囊炎52例（58眼），取得滿意療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

慢性淚囊炎患者52例（58眼），男7例，女45例，年齡18～45歲，病史6個月～10年，術前均行淚囊造影CT掃描，淚道沖洗均有大量膿性分泌物。全部病例均無鼻息肉及鼻中隔重度偏曲等癥。

1.2 手術方法

手術設備：德國Wolf0°及30°超廣角鼻內鏡，冷光源及手術器械，Sony監(jiān)視器，國產天松鼻科動力系統(tǒng)電鉆，淚道探針，腦外科銀夾。

手術方法：患者取仰臥位，墊頭圈固定頭位。以1%丁卡因2滴表面麻醉眼球及眼瞼黏膜3次，時間共20min左右；以1%丁卡因12mL加0.1‰腎上腺素2 mL棉片行鼻黏膜表面麻醉3次，每次5 min；以1%利多卡因行篩前神經及蝶腭神經阻滯麻醉。手術在0°及30°鼻內鏡下進行，在中鼻甲附著點以下、鉤突前緣，用鉤突刀做向后“U”行黏膜切口，約1.5 mm×1.5mm大小，分離鼻黏膜并將其推向中鼻道備用，淚囊定位后，用電鉆或骨鑿鑿開淚囊骨性內壁，形成直徑約10 mm的骨孔，暴露淚囊，自下淚點導入淚道探針，確定淚囊無疑后，做淚囊壁“I”型切口；用鉤突刀先縱行切開淚囊壁，切口位置以切開淚囊后，前后兩淚囊瓣能覆蓋周圍骨壁且后瓣能和鼻黏膜瓣相對合為宜；在緊貼骨孔上下緣做淚囊壁橫行切開，使淚囊開口足夠大，用腦外科銀夾將鼻黏膜瓣與淚囊后瓣對合并固定。用生理鹽水沖洗淚道，見通暢后用慶大霉素4mL經淚道注入沖洗，雙極電凝止血，膨脹海綿填塞總鼻道24 h，結束手術。術后全身應用抗生素5～7 d，術后第2天鼻腔換藥；術后每日用慶大霉素及地塞米松混合液沖洗淚道，持續(xù)5～7 d。

1.3 療效評定標準

治愈：無溢淚，淚道沖洗通暢，鼻內鏡下觀察見開放口周圍上皮化良好、光滑；好轉：眼睛濕潤含淚，淚道沖洗基本通暢，鼻內鏡下觀察見開放口少許粘連；無效：仍然溢淚，淚道沖洗不通暢，鼻內鏡下觀察見開放口閉鎖?？傆行В街斡棉D。

2 結果

對52例（58眼）患者術后隨訪6～18個月，無一例復發(fā)。治愈50眼，占86.2%；好轉8眼，占13.8%。總有效率100.0%。3例鼻腔少許粘連，但并不影響開放口引流。

3 討論

淚囊為一模性囊，臥于內眥深處的淚窩，長12～15mm，寬4～7mm，其下段逐漸變細，移行入鼻淚管，其后內側以淚骨為隔與前篩房和鼻丘氣房相鄰，骨性淚囊窩是由上頜骨額突及淚骨構成，窩前是前淚嵴，屬上頜骨結構，窩后有后淚嵴，為淚骨結構，淚骨較菲薄。經鼻腔的鼻內鏡下淚囊鼻腔開放術是近年來開展的比較成功的鼻眼相關內鏡手術，與傳統(tǒng)的經顏面部手術相比較具有手術進路設計合理，顏面部無瘢痕，術后處理開放口病變簡單、容易，再次手術可行等優(yōu)點。筆者總結手術經驗，有幾點體會：1）淚囊較大的慢性淚囊炎手術較順利，術后療效較好，淚囊小的手術效果不盡如人意[2]，所以術前了解淚囊大小和位置很重要。目前常用的方法是淚囊CT造影，它不僅可以清晰顯示淚囊的大小、位置有無變異、阻塞部位及淚囊骨性內壁厚度，還能提供淚囊與鉤突、前篩等結構的解剖關系等，可以幫助術者提高手術的精確度及選擇適當?shù)脑炜孜恢?，所以術前行淚囊CT造影檢查是必要的。2）術中準確定位淚囊可以避免損傷周圍結構，縮短手術時間?；径ㄎ唬簻I囊在鼻腔外側壁的投影基于中鼻甲附著點以下、鉤突前方的解剖區(qū)域，據此可做鼻腔黏膜瓣的切口；造孔定位：將槍狀鑷的外葉尖放在淚囊面部體表投影處，兩葉合攏，內葉在鼻腔外側壁上所指的位置就是淚囊在鼻腔外側壁的準確定位。有報道[3]如果淚囊較小或有解剖學變異時，尋找淚囊困難。筆者的經驗是在淚囊與鼻淚管的移行處（下鼻甲的附著處與鉤突的基部附著處）鑿開上頜骨額突，再向上咬開尋找淚囊并確認，此法亦可快速找到淚囊。3）不用電刀，用普通的鉤突鐮刀就可以快速切開鼻腔黏膜，所產生的鼻腔黏膜瓣不變形，不卷曲，基本不出血。4）術后淚道不用置管。如果置管，患者容易產生不適感，如異物反應、炎癥反應，且有礙美觀，有拔管后再堵塞等缺點，對患者的心理也會產生不利影響。筆者觀察到“I”型切開淚囊開放口已足夠大，無須使用淚道置管。5）術后鼻內窺鏡下處理開放口病變至關重要[4]，筆者的做法是要求患者按術后1、4、9周分別3次在鼻內窺鏡下接受隨訪，同時將鼻腔外側壁的結痂、分泌物清除，解除鼻腔粘連，開放口少許肉芽用微波去除，保持開放口的通暢及引流。

本組患者大都是淚囊較大的病例，手術的方式和效果都是患者和醫(yī)生比較滿意的，但是若干年后，患者鼻腔內的淚囊開放口會怎樣?如果患者的淚囊較小時，鼻腔內的淚囊開口會不會比較容易產生閉鎖和堵塞?這仍是需要考慮的問題。

[1]Orcutt JC,Hillel A,Weymuller E A Jr.Endoscopic repair of failed dacryocystorhinostomy[J].Ophthal Plast Recontr Surg，1990，6（3）:197-202.

[2]許庚，李源.經鼻內窺鏡鼻腔淚囊造口術[J].國外醫(yī)學：耳鼻咽喉科學分冊，1995，19（3）：80-82.

[3]江滿杰，張速勤，李兆基，等.淚囊 CT造影研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16（11）：586-588.

[4]王峰，王德輝.鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術的療效分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2011,11（5）:298-300.