肖冬生，李志斌

（江西共青城人民醫(yī)院普外科，江西 德安 332020）

血吸蟲肝纖維化患者是在疫區(qū)感染血吸蟲后，成蟲在體內(nèi)不斷產(chǎn)卵，并沉積在肝臟和腸壁組織內(nèi)，人體對成熟蟲卵釋放的可溶性抗原產(chǎn)生免疫應(yīng)答，引起蟲卵肉芽腫的形成和膠原蛋白的沉積，蟲卵不斷沉積于肝臟中致肝內(nèi)門靜脈小分支周圍纖維增生及阻塞，使門靜脈血流進入肝竇通路發(fā)生障礙而導致竇前性阻塞，引起門脈高壓癥。目前有關(guān)合并血吸蟲肝纖維化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的文獻報道較少。江西共青城人民醫(yī)院于2003年10月至2011年8月期間，對56例合并血吸蟲肝纖維化的患者施行膽囊切除術(shù)，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組56例，其中男38例，女18例，平均年齡54歲（36～72歲）。主要癥狀:反復右上腹絞痛、隱痛、消化不良等各種不同形式，大多數(shù)伴有右肩部放射痛，術(shù)前常規(guī)行生化檢查、B超檢查、部分病人行CT等檢查，排外膽管結(jié)石及肝膽腫瘤。膽囊息肉9例，膽囊結(jié)石47例，5例有開腹脾切除手術(shù)史，3例有闌尾切除手術(shù)史，以往手術(shù)時間距本次手術(shù)時間3～26年。患者術(shù)前Child－pugh肝功能分級A級54例，B級2例。

1.2 手術(shù)方法

本組手術(shù)均采用全身麻醉插管?；颊呷☆^高腳低（15°～30°），并向左傾斜（15°）仰臥位。二氧化碳氣腹壓保持在1.46～1.7kPa之間，腹腔鏡臍緣置入后先常規(guī)探查全腹，患者大多數(shù)肝纖維化腫大，以左肝代償性腫大為主，導致肝臟沿縱軸向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，至膽囊位置偏右側(cè)。右側(cè)腹壁穿刺點位置根據(jù)膽囊位置靈活造取，常規(guī)三孔法，如左肝腫大及膽囊周圍粘連較重，可根據(jù)實際情況選取右側(cè)腹壁第四穿刺點，以輔助顯露膽囊三角區(qū)，特別要慎重探查膽囊及Calot三角的炎癥程度及門脈高壓后小血管的擴張程度。在解剖膽囊三角時要仔細輕柔，用電鉤做漿膜層銳性切開分離，盡量不做漿膜的拉扯和撕脫，并輔助應(yīng)用紗塊及沖吸器解剖，膽囊床電鉤分離，標本從劍突下孔取出體外，根據(jù)腹內(nèi)具體情況決定文氏孔處是否留置腹腔引流管。

2 結(jié)果

49例腹腔鏡手術(shù)成功，平均手術(shù)時間（70±9）min（40～120min），平均術(shù)后住院時間7d（5～10d），7例中轉(zhuǎn)開腹，其中2例患者因門脈高壓在剝離膽囊體時擴張的血管破裂出血，腹腔鏡下不能控制，而中轉(zhuǎn)開腹，5例患者因炎癥導致大網(wǎng)膜與肝臟，膽囊體壺腹部粘連嚴重，腹腔鏡下Calot三角區(qū)無法剝離或剝離后出血較多，而中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)開腹率為14.3%（7／49）。7例中轉(zhuǎn)開腹的患者，術(shù)后4例出現(xiàn)肺部感染，2例出現(xiàn)肝功能受損加重，均經(jīng)治療后痊愈出院。

3 討論

血吸蟲肝纖維化伴膽囊結(jié)石或膽囊息肉的患者與其他肝纖維化的患者在病因及病理上存在著差別。因此在行腹腔鏡膽囊手術(shù)時要注意以下幾點:1）血吸蟲肝纖維化所致的肝腫大以左肝代償性腫大為主，膽囊位置隨之右旋，加上肝臟或膽囊本身炎癥，大網(wǎng)膜及周圍組織與之粘連，且多合并門靜脈高壓癥，手術(shù)難度及風險明顯增加［1］。在選取右上腹壁穿刺點時，要根據(jù)膽囊的位置靈活選取，必要時增加右側(cè)腹壁第4輔助穿刺點，這樣便于手術(shù)的操作及顯露。2）在腹腔鏡手術(shù)操作時，動作要輕柔仔細，避免采用撕拉推扯等鈍性分離法，盡量用電鉤，有條件的單位用超聲刀或氬氣刀等解剖，可減少術(shù)中出血。注意門靜脈高壓癥后擴張的小血管，要在血管兩端結(jié)扎或上鈦夾夾閉后離斷，能避免一些腹腔鏡下不能控制出血而中轉(zhuǎn)開腹［2－3］。

血吸蟲肝纖維化患者由于術(shù)中易發(fā)出血，術(shù)后易出現(xiàn)肝功能的進一步損害及并發(fā)感染等，術(shù)前積極行護肝，糾正低蛋白血癥及改善腹水等治療，提高患者術(shù)中的耐受性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)前評估肝臟疾病的出凝血功能，有針對性的做必要術(shù)前準備，術(shù)中精確判斷異常出血的原因，并及時給予正確處理，能避免或減少出血的發(fā)生［4］。術(shù)前對患者的肝功能進行Child－pugh分級是必要的，對于B、C級患者應(yīng)積極治療調(diào)整到A級，術(shù)后加強護肝等支持治療，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能發(fā)生的各種并發(fā)癥。

總之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對血吸蟲肝纖維化患者，特別是門靜脈高壓癥的患者，熟練掌握腹腔鏡技術(shù)及圍手術(shù)期的處理是成功的關(guān)鍵。手術(shù)相對安全，手術(shù)的成功有利患者減少并發(fā)癥并早日康復。

［1］吳孟超，仲劍平.外科學新理論與新技術(shù)［M］.上海:上海科技教育出版社，1996:384－390.

［2］尹同治，凡啟明，胡曉立，等.血吸蟲肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除的治療體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（3）:210－211.

［3］姜朝暉，方曉明，方旭東，等.肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除的治療體會［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（2）:216－220.

［4］趙永強.肝功能不全合并凝血功能障礙的圍手術(shù)期診治［J］.中國實用外科雜志，2006，25（12）:713－715.