周 青

（上海市奉賢區(qū)奉城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心頭橋分中心，上海 201409）

腹股溝疝是普外科的常見病、多發(fā)病。傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)已開展近500年。充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)是近年來開展的新技術(shù)，因其具有符合人體解剖結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，目前已逐漸成為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的首選方法［1］。2008年1月至2010年8月在上海市奉賢區(qū)奉城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心頭橋分中心采用疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝患者32例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本分中心治療的腹股溝疝患者32例，男30例，女2例，年齡55～85歲，平均68歲。伴發(fā)疾病:高血壓，冠心病12例，前列腺良性增生13例，慢性支氣管炎合并肺氣腫4例，其中5例患者伴有2種或以上疾病。

1.2 方法

1.2.1 修補(bǔ)材料

無張力疝修補(bǔ)術(shù)的材料均采用美國巴德公司生產(chǎn)的Mesh－plug定型產(chǎn)品，包括一個網(wǎng)狀傘型充填物和一張網(wǎng)狀平片補(bǔ)片，材料由聚丙烯單絲編織而成，不可吸收，具有良好抗感染和組織相容性，能迅速與組織黏合固定。

1.2.2 手術(shù)方法

均采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)腹股溝疝切口，保護(hù)好髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)，于腹外斜肌腱膜內(nèi)外側(cè)葉的深面充分鈍性分離，找到疝囊，充分游離疝囊至疝囊頸，疝囊小可不用切除疝囊，如疝囊較大，可將疝囊距內(nèi)環(huán)3cm處離斷，遠(yuǎn)端疝囊電凝后曠置。近段疝囊充分游離后在距疝囊頸約2cm處做內(nèi)荷包縫合疝囊，使之成為一個能容納一個疝環(huán)填充物網(wǎng)塞的小疝囊，再將網(wǎng)塞縫合于成型后的疝囊上內(nèi)翻塞入腹腔，其外瓣與內(nèi)環(huán)口邊緣平齊，并縫合3～4針固定，提起游離精索（女性為子宮圓韌帶），游離長度6～8cm，并在其下方置入適當(dāng)大小的網(wǎng)片平鋪于腹橫筋膜前，加強(qiáng)腹股溝管后壁，網(wǎng)片圓角固定在距恥骨結(jié)節(jié)緣1.5～2.0cm的恥骨面的腱膜組織，縫合固定2針，精索自網(wǎng)片已成形的圓孔通過，縫合1針關(guān)閉網(wǎng)片的魚尾狀開口，勿使精索受壓，兩側(cè)用絲線分別固定于聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶各3針。固定網(wǎng)塞和網(wǎng)片的縫線打結(jié)均在網(wǎng)塞內(nèi)緣和網(wǎng)片上。精索前方縫合腹外斜肌腱膜，最后縫合皮下組織及皮膚。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，徹底止血，減少電刀切割脂肪組織及長時間電凝止血。術(shù)后常規(guī)沙袋壓迫切口8h。

2 結(jié)果

32例患者均手術(shù)順利，手術(shù)時間40～60min，平均50min。住院時間7～9d，平均8d，術(shù)后患者均無嚴(yán)重異物排斥反應(yīng)。1例患者術(shù)后第1天手術(shù)部位皮膚稍紅，經(jīng)處理后第3天恢復(fù)，切口輕度疼痛；1例出現(xiàn)腹股溝異物感與墜脹感，半個月后癥狀消除。無皮下、陰囊血腫及切口感染，切口均Ⅰ期愈合。所有患者獲1～2年的隨訪，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

傳統(tǒng)的腹股溝疝術(shù)式如bassini法、Halsted法、Furguson法、M cvay法，因?qū)⒉煌慕馄蕦哟谓M織強(qiáng)行縫合以增加腹壁對腹內(nèi)壓力的承受力，又是在同一解剖位置上的組織之間的強(qiáng)行拉攏縫合，不符合外科手術(shù)原則，不能產(chǎn)生真正的愈合，張力較大、并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～15%［1］。

疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn):1）抗感染能力強(qiáng)。美國Bard公司生產(chǎn)的網(wǎng)狀傘型充填物和一張網(wǎng)狀平片補(bǔ)片所用材料為聚丙烯單絲編織的網(wǎng)孔材料，不僅巨噬細(xì)胞能進(jìn)入網(wǎng)孔消滅細(xì)菌，而且成纖維細(xì)胞、血管和膠原纖維也能長入網(wǎng)孔中，從而阻止細(xì)菌的滲入，減少其生存空間，且具有良好的組織相容性，無排異反應(yīng)，有一定的抗感染力［2］。本研究中無一例發(fā)生傷口感染。2）操作簡單微創(chuàng)。手術(shù)過程中組織分離少、手術(shù)操作簡便、損傷輕、術(shù)中出血少及手術(shù)時間短，本研究中患者的手術(shù)時間平均50min。3）術(shù)后恢復(fù)快。傳統(tǒng)術(shù)式需臥床3d以上，禁一切體力活動3周以上，從事重體力勞動3個月以后［3］。本研究中患者下床活動時間、從事體力勞動時間明顯縮短。4）適應(yīng)證寬。對高齡患者、并存慢性支氣管炎、肺氣腫、心功能不全、前列腺良性增生等老年患者均可采用這種方法。5）復(fù)發(fā)率低。本研究中應(yīng)用網(wǎng)狀傘型充填物填塞疝環(huán)并四周固定，可使內(nèi)環(huán)口消失，且當(dāng)腹壓增高時，充填物可使腹腔壓力四周分散，從而降低腹股溝疝的復(fù)發(fā)率。網(wǎng)狀平片補(bǔ)片放置于精素后方，同時覆蓋腹股溝管內(nèi)環(huán)及海氏三角區(qū)，通過組織的黏合作用及成纖維細(xì)胞的滲透作用，使腹股溝管后壁更牢固，更符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)，明顯減輕局部疼痛，且術(shù)后可同時減少斜疝和直疝的復(fù)發(fā)。本研究中無一例復(fù)發(fā)。

筆者認(rèn)為，掌握無張力疝修補(bǔ)術(shù)的要點(diǎn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。操作時須注意以下幾個方面:1）熟悉腹股溝區(qū)的解剖，在深面游離腹外斜肌腱膜內(nèi)外側(cè)葉時要充分，特別強(qiáng)調(diào)恥骨結(jié)節(jié)部位的游離，只有這樣補(bǔ)片才能完全覆蓋腹股溝管后壁，放置平展，不會移位、打卷或留有死腔。2）保護(hù)好髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)，游離精索或圓韌帶長度6～8cm，以利網(wǎng)片鋪平。3）疝囊一定要高位游離，見到腹膜外脂肪，才見疝囊頸，不需要高位結(jié)扎。4）網(wǎng)塞要全部填入疝環(huán)內(nèi)，大小要合適，使其基底部與疝環(huán)平齊，置于腹膜外，并縫合固定于腹橫筋膜，而非精索周圍的提睪肌上，縫合修補(bǔ)時注意不要損傷腹腔內(nèi)臟器及腹壁下血管；網(wǎng)片須平整鋪于精索后方，大小根據(jù)腹股溝管情況適當(dāng)剪裁，使得縫合后不出現(xiàn)皺縮?？p合各層前應(yīng)牽拉睪丸使精索伸直，防止術(shù)后睪丸移位、腫脹。5）固定補(bǔ)片的縫線最好采用單絲聚丙烯縫線prolene線，其有優(yōu)良的化學(xué)抵抗性和生物學(xué)惰性，異物種類減少，降低傷口感染、排異反應(yīng)及慢性竇道的發(fā)生率。6）手術(shù)過程要操作仔細(xì)，嚴(yán)格無菌技術(shù)，徹底止血，層次清楚。術(shù)前30min、術(shù)后2～3d使用抗生素，切口沙袋壓迫6～8h。

隨著生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的發(fā)展，符合人類生理新一代材料的問世，且具備組織相容性好、無毒性、作用久、強(qiáng)度高等特點(diǎn)?；诔涮钍綗o張力疝修補(bǔ)術(shù)具有符合人體解剖結(jié)構(gòu)，操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，成為成年人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的首選術(shù)式，值得在我國廣大基層醫(yī)院普及應(yīng)用。

［1］馬頌章.疝和腹壁外科的現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003，10（1）:13.

［2］秦環(huán)龍，楊建軍.換藥與切口感染［J］.中國實(shí)用外科雜志，2006，26（1）:36－37.

［3］張思森，肖乾虎，謝寒冰，等.無張力疝修補(bǔ)術(shù)在高齡腹股溝疝患者的應(yīng)用:附58例報告［J］.中國普通外科雜志，2004，13（12）:954－955.