黃紹初，江 平，陳可峰，黃偉雄，洪杏高

（陽東縣人民醫(yī)院骨科，廣東 陽東 529500）

脛腓骨骨折是臨床骨科中較為常見的骨折之一，并且隨著現(xiàn)代交通和建筑業(yè)的發(fā)展，脛腓骨嚴重開放性骨折的發(fā)生率也呈逐年上升的趨勢。此類骨折通常創(chuàng)傷嚴重，傷情復雜，如若早期處理不當，極易誘發(fā)皮膚軟組織壞死感染、骨和內(nèi)固定外露等并發(fā)癥，進而導致治療復雜化［1］。而近年出現(xiàn)的外固定支架結合有限內(nèi)固定的方法，既能起到堅強固定作用，避免進一步損傷骨折周圍血供，利于骨折愈合，又能進行早期肢體功能鍛煉，是切實且有效的治療方法［2－3］。2009年1月至2010年1月陽東縣人民醫(yī)院采用外固定支架結合螺釘內(nèi)固定的方法對15例開放性脛腓骨骨折伴大面積軟組織缺損的患者進行治療，取得了滿意效果。報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

15例脛腓骨骨折伴大面積軟組織缺損的患者中男11例，女4例，年齡7～68歲，平均年齡39.5歲。骨折原因:交通事故傷8例，壓砸傷4例，打擊傷2例，摔傷1例。所有患者均經(jīng)影像學檢查確診。

1.2 治療方法

1.2.1 急診清創(chuàng)

所有患者均首先處理危及生命的其他臟器損傷，例如糾正休克、修復或切除破裂的肝脾臟，清除顱內(nèi)血腫等。待病情穩(wěn)定后行急診手術，對創(chuàng)面進行清創(chuàng)處理，徹底清除已失活和嚴重污染的組織。骨折端及髓腔內(nèi)污染用雙氧水和生理鹽水反復沖洗，徹底清創(chuàng)，修復神經(jīng)血管。

1.2.2 固定及創(chuàng)面修復

患者骨折均在C臂機透視下閉合、整復骨折，盡可能達到解剖復位，不剝離或者少剝離骨膜，保護骨塊的血供，用螺釘固定骨折斷端。在距骨折線約3～4cm處選擇進針點，鉆孔和擰入螺釘時盡可能避免血管和神經(jīng)損傷。安裝外固定支架，調(diào)整復位，保持骨折端得位置，基本滿意后擰緊固定。對皮膚缺損以及外露的肢體行游離植皮或者行皮瓣移植閉合創(chuàng)面；對于軟組織損傷嚴重的患者在經(jīng)清創(chuàng)處理后，進行一期或者二期創(chuàng)面處理。

1.2.3 術后處理

術后患者患肢抬高以減少腫脹，常規(guī)使用抗生素預防感染，必要時使用脫水劑以及人體蛋白類藥物。術后1周可行膝以及踝關節(jié)功能鍛煉，2周后可下床不負重活動，術后約8周有骨痂生長后松開外固定支架，并放松延長鎖鈕從而使之成為動力化固定，可早期下地負重行走，利于骨折愈合。

2 結果

15例患者術后均隨訪4～20個月，平均10個月，住院時間15～45d。傷口甲級愈合13例，乙級愈合2例，骨折愈合時間3～9個月，平均6.5個月。1例患者發(fā)生骨不連，1例于術后3個月出現(xiàn)螺釘松動又予以石膏外固定未影響骨折愈合。功能評定按文獻［4］標準:優(yōu)9例，良5例，差1例，優(yōu)良率93.3%。

3 討論

脛腓骨骨折一直是臨床骨科中較為常見的骨折之一，隨著現(xiàn)代交通業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，交通事故等導致脛腓骨開放性骨折的發(fā)生率也呈逐年上升的趨勢。因為小腿前方的軟組織相對較少，且車禍、墜落以及重物砸傷等多為強大暴力致?lián)p傷因素，因而使得脛腓骨開放性骨折伴大面積軟組織損傷較為常見。

在此類骨折的臨床處理中，通常具一定的難度。尤其是當脛骨干發(fā)生粉碎性骨折時應用鋼板螺釘內(nèi)固定易并發(fā)術后感染，且手術創(chuàng)傷大，對軟組織和骨質(zhì)的血供破壞較大，固定也難度較大；而交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定一方面因操作難度大，另一方面對髓內(nèi)血液循環(huán)破壞大，從而在開放性粉碎性骨折的治療中受到一定的限制。因此，以有限切開、有限剝離、有限螺釘內(nèi)固定力爭達到解剖復位，再以外固定支架提供有效的固定的術式因符合最小創(chuàng)傷的骨科治療原則而被臨床廣泛接納和采用。因此，在本研究中總結了近年來本院骨科采用外固定支架結合螺釘內(nèi)固定治療開放性脛腓骨骨折伴大面積軟組織缺損的臨床效果，結果顯示所有15例接受治療的患者在術后隨訪的4～20個月時間內(nèi)，傷口甲級愈合的有13例，乙級愈合2例，骨折愈合時間在3～9個月不等，術后僅有1例患者發(fā)生骨不連，1例患者于術后3個月因出現(xiàn)螺釘松動又予以石膏外固定而未影響骨折愈合，術后功能評定的優(yōu)良率高達93.3%。

在對患者的治療中筆者體會到，外固定支架固定結合螺釘內(nèi)固定的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在以下幾個方面:1）此類術式既可有效地固定骨折部位，解放相鄰近的關節(jié)，從而便于早期開始功能訓練，對于患者的康復有利，又可發(fā)揮外固定創(chuàng)傷小的特點，使的發(fā)生感染的機會降至最低。2）螺釘內(nèi)固定的最大優(yōu)點即為以最小創(chuàng)傷獲得最大限度的復位和內(nèi)固定，但是同時也存在固定不牢的缺點。因此，利用螺釘內(nèi)固定再配合外固定支架可以相互取長補短，提高骨折端的穩(wěn)定性，從而創(chuàng)造骨折端的穩(wěn)定界面。3）可以為骨折愈合提供一個理想的生物學和生物力學環(huán)境，有利于骨折的恢復。4）具遠離軀體的架空特點，有利于對軟組織損傷的修復和觀察，患者術后管理和換藥也較為方便，對創(chuàng)面早期修復有利。并且不像鋼板固定那樣須剝離骨膜而加重軟組織損傷，破壞骨折端的血液供應，進而影響骨折的愈合。5）對于部分可用可吸收螺釘?shù)幕颊呖杀苊庠俅问中g取出固定，從而減少患者二次手術的痛苦，節(jié)省了患者治療的費用。6）通過換藥、控制感染以及創(chuàng)面用藥等方法可促進肉芽生長，覆蓋外露骨，為植皮創(chuàng)造條件，在植皮存活后，在外固定支架的保護下，患者可自行鍛煉，有效地防止術后常見的功能障礙發(fā)生?？傊夤潭ㄖЪ芙Y合螺釘內(nèi)固定治療開放性脛腓骨骨折伴大面積軟組織缺損，具有創(chuàng)傷小、骨折解剖復位、固定可靠、并發(fā)癥少、骨折愈合快、并最大限度地保留臨近關節(jié)的活動功能等優(yōu)點，是目前治療開放性脛腓骨骨折的有效方法。

［1］李金生.外固定支架結合有限內(nèi)固定治療脛腓骨多段粉碎性開放性骨折［J］.吉林醫(yī)學，2011，32（1）:110－111.

［2］章銀燦，方偉松，樓才俊，等.單側(cè)外固定支架與簡單內(nèi)固定合用治療脛腓骨嚴重開放性粉碎性骨折［J］.中華外科雜志，2002，40（11）:855－857.

［3］胥少汀，葛寶豐，許印坎.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:68－70.

［4］湯瑞新，劉長征，程銀樹，等.有限內(nèi)固定結合外固定支架治療脛腓骨遠端開放粉碎性骨折［J］.解剖與臨床，2004，9（1）:40－41.