敖衛(wèi)紅 孫金鳳

（1廣東省深圳市沙井人民醫(yī)院 深圳518104；2廣東省深圳市觀瀾人民醫(yī)院 深圳518110）

隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，腹腔鏡技術(shù)已越來越被廣大婦科臨床醫(yī)生及患者所接受。我院自2008年10月～2011年9月共實(shí)施腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)35例，現(xiàn)將其與同期40例有同樣適應(yīng)證的患者行腹式子宮次全切除手術(shù)進(jìn)行比較，以便對腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)作一初步的評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年10月～2011年9月在腹腔鏡下行子宮次全切除術(shù)患者35例，取同時(shí)期40例行腹式子宮次全切除手術(shù)患者作為對照組，所有患者因子宮良性病變需切除子宮，且術(shù)前均經(jīng)過宮頸細(xì)胞液基薄片檢查宮頸良好，年齡40～45歲，子宮增大均小于14周。其中腹腔鏡組子宮肌瘤28例，子宮腺肌癥3例，子宮內(nèi)膜息肉2例，頑固性子宮功能失調(diào)性出血2例；開腹組子宮肌瘤30例，子宮腺肌癥5例，子宮內(nèi)膜息肉2例，頑固性子宮功能失調(diào)性出血3例。

1.2 手術(shù)設(shè)備 腹腔鏡、高清晰度攝像監(jiān)測系統(tǒng)、二氧化碳（CO2）氣腹機(jī)、高頻電凝裝置、沖洗吸引裝置組成的常規(guī)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備(Wisap)及抓鉗、分離鉗、持鉗、剪刀、子宮旋切器等手術(shù)器械。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前陰道沖洗1～3 d，清潔臍部，術(shù)前禁食、禁水并清潔灌腸。

1.3.2 腹腔鏡下子宮次全切除術(shù) 采用全身麻醉，麻醉成功后，取膀胱截石位，放置舉宮器，常規(guī)氣腹形成后（腹腔內(nèi)壓達(dá)13 mmHg），于臍緣上插入腹腔鏡檢查，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其左側(cè)相應(yīng)部位、恥骨聯(lián)合上左側(cè)旁穿刺形成第二、三、四穿刺孔，分別置5 mm、15 mm、5 mm套管，用雙極電凝分別電凝，并用剪刀剪斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，稍向下分離兩側(cè)宮旁組織，套扎線圈套扎子宮頸外鞘及子宮血管，取出舉宮器，收緊線圈，待子宮呈紫黑色后，打兩個(gè)方結(jié)，用子宮旋切器切割子宮體成條，逐一取出，再次套扎宮頸殘端加固，用雙極電凝電凝殘端及內(nèi)膜，沖洗盆腹腔，查無活動(dòng)性出血，置100 mL欣可聆于腹腔內(nèi)防粘連，排除腹腔余氣，取出套管，縫合1 cm以上穿刺孔，手術(shù)結(jié)束[1]。

1.3.3 腹式子宮次全切除術(shù) 采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后，取仰臥位，碘伏消毒皮膚術(shù)野，鋪無菌巾，取臍恥之間橫或縱切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪，剪開筋膜，鈍性分離腹直肌，剪開腹膜，洗手探查腹腔，了解子宮及周圍情況，用2把大彎血管鉗挾持子宮兩旁，將子宮提撈出腹膜外，用2把中彎血管鉗鉗夾一側(cè)圓韌帶，鉗間切斷，用10號(hào)絲線貫穿縫扎殘端并加固1次，自圓韌帶斷端頂起打洞貫穿闊韌帶后葉，用2把中彎血管鉗自上而下鉗夾同側(cè)輸卵管峽部、卵巢固有韌帶直達(dá)圓韌帶斷端洞緣，鉗間切斷，用10號(hào)絲線貫穿縫扎殘端并加固1次，同法處理對側(cè)同名組織；自一側(cè)圓韌帶斷端朝內(nèi)下沿腹膜反折剪開闊韌帶前葉直達(dá)對側(cè)圓韌帶斷端，分離腹膜反折，下推膀胱，分離宮旁疏松結(jié)締組織，用2把中彎血管鉗鉗夾一側(cè)子宮血管，鉗間切斷，用10號(hào)絲線貫穿縫扎殘端并加固1次，同法處理對側(cè)子宮血管；用刀在子宮峽部環(huán)形切下子宮，碘伏消毒宮頸殘端，用1號(hào)PGA線間斷縫合宮頸殘端、連續(xù)縫合兩側(cè)腹膜使盆腔腹膜化，包埋宮頸殘端，清理腹腔，清點(diǎn)器械無誤，逐層關(guān)腹，手術(shù)結(jié)束[2]。

1.4 觀察內(nèi)容 包括術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間以及術(shù)后恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用t檢驗(yàn)及方差分析。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 兩組病例手術(shù)過程均順利，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間（90±15.3）min，開腹組手術(shù)時(shí)間（86± 15.3）min，兩組病例的手術(shù)時(shí)間無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 術(shù)中術(shù)后情況比較 腹腔鏡組術(shù)中失血（50± 29.2）mL，開腹組術(shù)中失血（90±29.2）mL，兩組病例的術(shù)中失血量有顯著性差異（P＜0.05）。腹腔鏡組無1例中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，腹部切口均未見明顯疤痕。開腹組無手術(shù)損傷，術(shù)后腹部切口感染1例。腹腔鏡組術(shù)后未使用止痛劑，開腹組術(shù)后使用止痛劑35例，腹腔鏡組術(shù)后疼痛發(fā)生率顯著低于開腹組（P＜0.01）。腹腔鏡組術(shù)后使用抗生素時(shí)間1～3 d，術(shù)后當(dāng)日或第2天下床自由活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間3～5 d；開腹組術(shù)后使用抗生素時(shí)間3～5 d，術(shù)后24 h后下床活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間6～8 d。腹腔鏡組術(shù)后使用抗生素時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短。

2.3 術(shù)后隨訪 隨訪時(shí)間1～18個(gè)月，兩組均無任何不適，5例子宮腺肌癥性生活改善，其余性生活無異常，每年宮頸防癌檢查未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，95%腹腔鏡組病人在術(shù)后1周恢復(fù)正常的日常活動(dòng)，半個(gè)月從事工作。而98%開腹組病人需要3～4周恢復(fù)正常的日常活動(dòng)，2個(gè)月從事工作。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，是先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的完美結(jié)合，近年來在婦科得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)不僅可獲得比傳統(tǒng)開腹手術(shù)更直觀清晰的視野，同時(shí)可原位處理輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、圓韌帶，不改變其解剖位置，從而減少下腹?fàn)坷矗涣硗?，其切開、結(jié)扎、止血主要依賴電凝完成，手術(shù)部位異物明顯減少，有效減少了盆腔粘連；同時(shí)，操作在一封閉容器內(nèi)完成，避免了周圍臟器的暴露，對腹腔干擾小，降低了術(shù)后并發(fā)癥，減少了抗生素的用量。腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)，保留了正常的宮頸組織，使盆底結(jié)構(gòu)及陰道長度不受影響，本手術(shù)方式未分離膀胱腹膜反折，有效保護(hù)了陰道、膀胱血管及神經(jīng)，避免了陰道膀胱血管、神經(jīng)損傷，因此術(shù)后能維持較好的性功能和膀胱功能，提高了患者的生活質(zhì)量。

在進(jìn)行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)時(shí)，為確保手術(shù)安全順利完成，應(yīng)注意將雙極電凝的導(dǎo)電部位放在視野中，并充分暴露電凝范圍，遠(yuǎn)離腸管，控制電流大小，使用旋切器時(shí)，可因線圈滑脫引起術(shù)中、術(shù)后殘端出血，因此在套扎線圈時(shí)其上方組織不應(yīng)過短，但也不應(yīng)過長，李光儀等報(bào)道[3]宮頸殘留組織保留約1 cm為宜。通過上述35例腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)觀察，我們發(fā)現(xiàn)其術(shù)中失血、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間以及腹部疤痕等均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其操作簡單，不需特殊器械，醫(yī)療成本低，只要我們遵循操作規(guī)程，腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方法，值得基層醫(yī)院推廣。

[1]李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006. 255-267

[2]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006. 173-176

[3]李光儀,馮紅.腹腔鏡子宮次全切除術(shù)式操作[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,40(4):269-270