甘密密 張錫流

（1廣西中醫(yī)藥大學2010級研究生 南寧530001；2廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 南寧530023）

宮頸癌是婦女最常見的惡性腫瘤，全球每年大約有50萬新發(fā)宮頸癌病例，約20萬人死于宮頸癌[1]，80%發(fā)生于相對貧窮的國家，其主要原因是缺乏有效的篩查手段和治療方案[2]。然而隨著宮頸細胞學的檢查技術(shù)和方法不斷地提高和發(fā)展，使得宮頸癌陽性檢查率明顯提高。本文就TCT、DNA定量分析聯(lián)合檢測對發(fā)現(xiàn)宮頸早期病變的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 TCT技術(shù)在臨床的應(yīng)用

液基細胞學技術(shù)（thinprep cytology test）簡稱TCT，是一種將脫落細胞保存在液體中，并通過特殊設(shè)備將細胞均勻分散貼附在載玻片上制成涂片的技術(shù)[3]。傳統(tǒng)的宮頸巴氏涂片染色法用于宮頸病變的篩查，由于受樣本收集及制片誤差的影響，致使宮頸癌診斷的假陰性率可達20%～40%[4]。TCT技術(shù)大大克服了傳統(tǒng)巴氏涂片檢測中的不足，顯著提高了異常細胞的檢出率。與此同時，TCT與傳統(tǒng)巴氏涂片細胞學檢查相比，它的優(yōu)勢主要在于：（1）刮片方式：液基刷刷取的宮頸面積比巴氏涂片刮板刮取的面積更大，更能充分刷取宮頸上皮細胞[5]；（2）細胞量：雖巴氏涂片上的細胞量相當豐富，但易出現(xiàn)涂片厚薄不一、部分細胞過度重疊，易掩蓋異常細胞；（3）可重復(fù)性：TCT檢測將刷取的細胞保存在保存液內(nèi)，可重復(fù)制片，以確保制片質(zhì)量，而巴氏涂片只能一次成形，不滿意或有疑惑必須重復(fù)檢查[6]。

1.1 TCT技術(shù)開展的必要性 國外相關(guān)臨床觀察發(fā)現(xiàn)[7]，45歲以上年齡段婦女HPV的感染率并不低于其他年齡段，提示絕經(jīng)后婦女可能存在持續(xù)感染，應(yīng)對其進行定期宮頸細胞學檢查。趙方輝等[8]認為過去宮頸巴氏涂片為積極預(yù)防宮頸癌、提高宮頸癌的早期診斷作出了貢獻，但巴氏涂片的敏感度遠不能達到實際要求，所造成的假陰性常引起漏診，使患者失去可能存在的治療機會。蔡秋娥等[9]認為開展TCT技術(shù)非常必要，原因在于TCT首先把取材工具改成較軟的塑料刷子，能刷取足夠的宮頸脫落細胞，并能避免或減少如宮頸刮片所導(dǎo)致取材時宮頸出血影響制片的質(zhì)量。標本取出后存入裝有新柏氏的保存液中，幾乎保留了取材器上所有的細胞，在制片過程中，去除了血液、黏液及過多炎細胞的干擾，避免細胞過多重疊以利于閱片和診斷。TCT檢測可顯著提高早期宮頸癌的檢出率，維護婦女的身心健康，同時它還可作為宮頸病變手術(shù)治療后婦女的隨訪手段。此外，它還能提前預(yù)知宮頸癌前病變及宮頸管內(nèi)難于暴露的病變，因TCT檢測可深入宮頸管內(nèi)取脫落細胞，所以也大大提高了異常細胞檢出率。

1.2 TCT技術(shù)在臨床各科的應(yīng)用

1.2.1 婦科宮頸癌篩查 TCT檢測是宮頸病變篩查的早期有效手段，其能有效篩選宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，如能及時發(fā)現(xiàn)并治療，治愈率可達90%以上。早期宮頸癌一般無癥狀或僅有很輕微癥狀，不足以引起患者注意，篩查是發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌的重要手段。

1.2.2 胸腹水檢查 TCT細胞學檢查法在標本的處理、制片和診斷明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的涂片方法，有利于提高胸腹水惡性腫瘤細胞的檢出率。

1.2.3 痰細胞學檢查 TCT檢測應(yīng)用于肺癌的診斷具有陽性率高、無創(chuàng)傷、安全、可重復(fù)等優(yōu)點，可作為肺癌高危人群早期診斷的重要手段。

2 DNA定量分析檢測

細胞DNA定量分析是利用TCT及全自動化的DNA倍體分析系統(tǒng)進行篩查，根據(jù)細胞核內(nèi)DNA含量的變化做出客觀的判斷。腫瘤發(fā)病機制研究顯示，細胞癌變時細胞核內(nèi)DNA結(jié)構(gòu)和含量都會發(fā)生異常變化[10]。細胞癌變的本質(zhì)是細胞無限增殖，細胞增殖取決于細胞核的DNA復(fù)制與細胞分裂。細胞核DNA含量的測定，是評定惡性腫瘤的指標之一。

2.1 DNA定量分析的基本原理 細胞在生長增殖時，細胞核內(nèi)DNA結(jié)構(gòu)及含量都會發(fā)生變化。DNA含量的變化可作為直接反應(yīng)腫瘤增殖能力的重要生物學指標。通過測定細胞核內(nèi)DNA含量，即可探知正常細胞周期變化及發(fā)現(xiàn)惡性增殖的腫瘤細胞。

2.2 DNA定量分析的分子病理學背景 從遺傳學的角度來看，基因不穩(wěn)定性是眾多惡性腫瘤的標志，是癌癥進展中的早期事件，使其逐步獲得突變的細胞增殖并不斷積累，最終發(fā)展為癌細胞[11]，在更多的癌癥中，極多有絲分裂和不斷增加的染色體分布失衡引起的有絲分裂紡錘體結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致染色體不穩(wěn)定，染色體在結(jié)構(gòu)以及數(shù)量上的改變導(dǎo)致細胞全部DNA含量發(fā)生變化[12]。在大多數(shù)宮頸鱗狀細胞癌及高級鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)病例中均可發(fā)現(xiàn)DNA倍體異常細胞。異倍體細胞的出現(xiàn)是象征著染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)量出現(xiàn)異常變化，也是細胞惡變的早期特征。國外報道，在大多數(shù)宮頸癌和高度宮頸上皮內(nèi)瘤變中可出現(xiàn)DNA倍體異常細胞[13]。DNA異倍體改變是宮頸癌病變的客觀指標。相關(guān)研究也表明[14]，DNA倍體異常細胞和異倍體細胞峰出現(xiàn)的頻率與病變程度正相關(guān)，故DNA異倍體定量分析可作為評估腫瘤的預(yù)后指標。

2.3 DNA定量分析應(yīng)用于宮頸癌檢測的優(yōu)勢 有研究顯示[15]，DNA含量能反應(yīng)腫瘤惡性程度及生物學行為。細胞核面積值也隨細胞異型程度的加重而增大。因此，細胞DNA及形態(tài)的定量測定，可以更好地分級腫瘤。但細胞DNA定量分析對于非腫瘤樣變不易檢測出來。陶林等[16]指出DNA定量分析方法較TCT檢測法，在宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)方面有更大優(yōu)勢，敏感性更高，對早期宮頸癌的婦女提前治療提供依據(jù)。孫小蓉等[17]利用DNA定量分析法與常規(guī)細胞學方法檢測，對相關(guān)婦女進行宮頸癌普查，比較兩種方法與組織學檢測的差異及兩者的特異性與敏感性，結(jié)果顯示，DNA定量分析法可明顯提高宮頸癌的檢出率。

2.4 DNA定量分析應(yīng)用于其他脫落細胞學的檢測價值

2.4.1 胸水 胸水細胞DNA檢測有助于提高肺癌細胞病理學陽性率，可為滲出性胸水（無癌細胞）的病例選擇性擴大手術(shù)指征提供依據(jù)。

2.4.2 腹水 涂片細胞核DNA含量分析，其結(jié)果對該病例良惡性鑒別、惡性程度和預(yù)后的判斷以及臨床對病人治療方案的選擇都有重要的參考價值。

2.4.3 痰液 痰液細胞DNA含量檢測為肺癌診斷提供了一種無創(chuàng)傷、便捷、可重復(fù)的輔助手段，可用于肺癌高危人群普查及肺癌早期診斷的輔助檢查。

3 TCT聯(lián)合DNA定量分析對宮頸癌和癌前病變有更高的預(yù)測值

DNA定量分析系統(tǒng)與細胞學診斷方法相比，能更早識別宮頸細胞涂片中DNA倍體異常細胞。所以在篩查過程中DNA定量分析方法的敏感性提高，但特異性降低。其結(jié)果是有更多早期宮頸癌患者被發(fā)現(xiàn)，因而能及時得到進一步臨床確診和治療；而其中少數(shù)被誤判為陽性需做活檢的病例，經(jīng)組織學檢查證實無明顯異常。而細胞學敏感性較低，為52%，特異性較DNA定量分析高，可達92% [17]。因此將兩種方法結(jié)合起來，可提高宮頸癌的陽性檢出率。劉桂依等[18]對2 800例患者行TCT及DNA定量細胞學檢查。TCT或DNA定量細胞學檢測異常者，TCT未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞異常者行陰道鏡下多點活組織病理檢查，結(jié)果顯示，TCT異常者302例，占10.79%，經(jīng)陰道鏡下多點活組織病理檢查，診斷符合率較高。采用TCT配合細胞DNA定量分析，是進行陰道鏡下活檢前篩查宮頸癌和癌前病變的好方法。

宮頸細胞學檢測為宮頸癌及癌前病變普查的重要手段，但敏感性不高，聯(lián)合DNA定量檢測則其敏感度增高，因此兩者聯(lián)合應(yīng)用，可彌補單一檢測的不足，確有其必要性。劉惠芬等[19]研究認為TCT聯(lián)合DNA定量分析檢測因取材方便及無創(chuàng)可作為篩查、診斷早期宮頸癌和癌前病變的重要方法。

4 展望

宮頸癌是可防、可治的疾病，其關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，隨著我國宮頸癌患者數(shù)量的增多且年輕化，宮頸癌篩查也逐漸被重視[20]。TCT聯(lián)合DNA定量分析檢測是一種可行的篩查癌前病變和宮頸癌的方法，可有效降低臨床病理診斷中的漏診率，從而降低宮頸癌的發(fā)生率。同時TCT及DNA定量分析檢測在胸、腹水、痰液查找癌細胞的檢測較傳統(tǒng)檢測方法有更大的實用性，然而檢測方法的優(yōu)化有待進一步探究。

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