朱劍鋒

（江西省腫瘤醫(yī)院 南昌330029）

肺不張是肺癌切除術后的一個常見肺部并發(fā)癥，如果沒有及時診斷和治療，會引起患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)障礙，嚴重時可危及患者生命。我科自2010年1月～2012年4月間肺癌術后并發(fā)肺不張45例，經(jīng)纖支鏡吸痰治療均康復?，F(xiàn)就治療體會報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組手術后并發(fā)肺不張45例，其中男性33例，女性12例；年齡40～82歲，平均年齡65.8歲；其中行單純肺葉切除術27例，肺葉支氣管袖式切除術18例。術后發(fā)生肺不張患者均有胸悶、咳嗽無力、不同程度的呼吸困難、心率增快、患側呼吸音降低或消失、縱隔向患側偏移、血氧飽和度降低等臨床表現(xiàn)，床邊X線攝片檢查證實為術側殘肺不張。

1.2 治療方法 經(jīng)床邊X線影像學檢查證實發(fā)生肺不張后，均及時采用纖支鏡吸痰治療。為確?；颊甙踩?，全程使用心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)護。首先患者取仰臥位，保證充分供氧（使用面罩吸氧）。纖支鏡常規(guī)消毒后，經(jīng)鼻進入。術中直視下先快速檢查并吸盡分泌物少的健側肺，以保證在吸引患側肺時能得到有效的通氣。隨后吸引病側肺，并留取分泌物做細菌培養(yǎng)。術中如分泌物黏稠不易吸出，可用生理鹽水5 mL+α-糜蛋白酶4 mg注入，以稀釋痰液便于吸出，可反復數(shù)次直至吸盡。對已形成的痰栓或血痂可用活檢鉗取出。術中盡量減少對支氣管殘端的刺激和損傷，操作要求動作輕柔、嫻熟，如術中心率進行性增快或出現(xiàn)心率失?；蜓躏柡投瘸掷m(xù)下降則立即停止操作，等各項監(jiān)護指標好轉(zhuǎn)后繼續(xù)吸凈支氣管內(nèi)分泌物。術后鼓勵患者多咳嗽排痰，并協(xié)助拍背排痰，囑患者做深呼吸、吹氣球等鍛煉，同時使用抗炎、解痙、霧化吸入、化痰等治療。第二天復查胸片，對肺葉未復張或復張欠佳者可重復纖支鏡吸痰，以促使肺葉復張。

1.3 結果 經(jīng)過一次纖支鏡吸痰治療后本組45例肺不張患者在2～24 h內(nèi)胸悶、呼吸困難等臨床癥狀均有改善，血氧飽和度均明顯上升，復查胸片證實39例原不張的肺葉膨脹良好，6例患者殘肺復張欠佳，經(jīng)第二次纖支鏡吸痰后5例完全復張，1例經(jīng)第三次纖支鏡吸痰后肺完全復張。在進行纖維支氣管鏡吸痰過程中45例均出現(xiàn)不同程度的血氧飽和度下降、竇性心動過速，但能耐受，無肺水腫、呼吸衰竭、大出血、嚴重心律失常、喉-支氣管痙攣等并發(fā)癥。

2 討論

肺不張是開胸手術尤其是肺葉切除術后的肺部常見并發(fā)癥之一，報道的發(fā)病率為2%～20%[1]。肺癌術后發(fā)生肺不張的主要原因有：（1）術后懼怕疼痛、活動受限等因素，影響咳嗽力度，使支氣管分泌物積聚，不易排出；（2）由于肺癌患者的年齡多較大，術前肺功能不好，術后肺功能進一步降低，咳嗽無力；（3）肺葉支氣管袖狀切除成形術后，由于吻合口水腫、狹窄或成角畸形，均可導致支氣管內(nèi)分泌物潴留；（4）術后并發(fā)支氣管及肺部感染，支氣管內(nèi)分泌物增加，并黏稠，不易排出。以上原因均可導致呼吸道分泌物潴留，堵塞氣道，可引起肺不張、肺部感染，甚至呼吸衰竭，危及患者生命。因此，肺癌患者術后肺不張的直接原因多是呼吸道分泌物潴留，堵塞氣道所致。所以，及時清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢是治療肺癌術后肺不張的關鍵。我們認為纖支鏡吸痰是一種較好的治療肺癌術后肺不張的方法。它的優(yōu)點是：（1）能在直視下快速清除支氣管內(nèi)各部位的分泌物和術中殘留支氣管內(nèi)的血痂、痰栓等，解除呼吸道的阻塞，安全可靠；（2）又能刺激患者咳嗽，促進肺復張。本組45例經(jīng)纖支鏡吸痰后均達到肺復張的目的，無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。甚至有學者主張肺癌術后應早期積極主動地進行纖維支氣管鏡吸痰和灌洗治療[2]。

當肺癌患者術后出現(xiàn)咳嗽無力、胸悶、氣促、呼吸困難；查體：術側胸部叩診濁音、呼吸音減弱或呼吸音消失；心電及血氧飽和度監(jiān)測：心率增快或心律失常，血氧飽和度下降：要高度懷疑肺不張的存在。及時行床邊胸部X線片檢查確診，確診肺不張后，應及時行纖支鏡吸痰，可盡快達到促進肺復張的目的，避免繼發(fā)嚴重肺部并發(fā)癥。

我們體會：纖支鏡吸痰治療時應注意：（1）操作要輕柔，直視下插入，避免損傷支氣管黏膜引起損傷性出血。（2）吸引時負壓不宜過大，應采取間斷吸引，盡量減少對支氣管殘端及吻合口的刺激或誤傷而致吻合口漏。（3）術前做好心理護理，取得患者的配合?？梢圆挥脷夤軆?nèi)表面麻醉，避免減少患者咳嗽反應能力，防止支氣管內(nèi)分泌物再潴留。（4）對支氣管內(nèi)分泌物黏稠難以吸出者，可用0.9%鹽水5 mL+α-糜蛋白酶4 mL混合液局部噴灑，使之軟化稀釋，便于吸出。（5）吸取的分泌物須做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以指導臨床用藥。（6）吸痰后，仍應繼續(xù)鼓勵患者咳嗽，拍背排痰，霧化吸入，同時加強抗感染、支持治療。（7）為確保患者安全，操作應在心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)護下進行，并做各項應激搶救準備工作。

總之，纖維支氣管鏡吸痰治療肺癌術后肺不張具有操作簡便、明視、安全、效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，我們認為在肺癌術后肺不張的治療中值得首選應用。

[1]楊永波,陳軍,朱大興,等.肺癌患者開胸術后發(fā)生肺不張的預防及治療[J].中國肺癌雜志,2010,13(3):234-237

[2]李秀芝,蘇全志,石娟.肺癌術后早期主動纖維支氣管鏡吸痰在預防肺部并發(fā)癥中的效果觀察[J].齊魯護理雜志,2011,17(14):46-47