姚琳 史安良 王小路

（江西省胸科醫(yī)院 南昌330006）

結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征，過去曾稱為poncet綜合征、結(jié)核性風(fēng)濕癥。臨床上肺結(jié)核患者或既往有肺結(jié)核病史的患者出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、結(jié)節(jié)性紅斑容易想到結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)，但肺部陰性的結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征患者起病隱匿、病程較長(zhǎng)、癥狀反復(fù)，容易誤診為風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、皮膚病等。為探討其病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、誤診情況、治療及預(yù)后，現(xiàn)綜合分析我院47例診斷為結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征的臨床資料。報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006～2010年在我院住院47例診斷為結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征的病例資料。47例患者中，男18例（38.3%），女29例（61.7%）；年齡16～67歲；病程2個(gè)月～4年。

1.2 臨床癥狀 （1）發(fā)熱：47例患者中，出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱38例（80.8%），中度以上發(fā)熱患者34例，占全部發(fā)熱患者的89.5%。（2）關(guān)節(jié)病變：47例患者中，有關(guān)節(jié)炎36例（76.6%），主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的游走性關(guān)節(jié)疼痛，以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)為主。（3）皮膚、黏膜改變：多發(fā)性紅斑28例（59.6%），多見于四肢；口干3例（6.4%），反復(fù)口腔潰瘍2例（4.2%）。（4）所有患者均無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶等呼吸道癥狀。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查 （1）結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)：47例患者全部陽(yáng)性，無(wú)1例陰性，其中強(qiáng)陽(yáng)性40例（85.1%），中度陽(yáng)性7例（14.9%）。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血結(jié)核抗體陽(yáng)性32例（68.1%），血沉陽(yáng)性37例（78.7%），抗“O”陽(yáng)性16例（34.0%），類風(fēng)濕因子陽(yáng)性8例（17.0%），C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性42例（89.4%）。（3）骨關(guān)節(jié)及胸部X線片或CT檢查：胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部陳舊性病灶4例。36例骨關(guān)節(jié)炎患者有30例（83.3%）出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，無(wú)1例骨質(zhì)破壞。

1.4 誤診情況 以起病3個(gè)月仍未考慮結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征為誤診。47例患者中，誤診42例，誤診率達(dá)89.4%。其中，誤診為結(jié)締組織病27例（64.3%）、骨性關(guān)節(jié)炎6例（14.3%）、風(fēng)濕熱4例（9.5%）、皮膚病3例（7.1%）、其他2例（4.8%）。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 47例患者均在我院正規(guī)抗結(jié)核治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院，并隨訪2年，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

2 討論

結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征，又稱為poncet綜合征、結(jié)核性風(fēng)濕癥等，是因結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物引起的以體液免疫為主導(dǎo)作用的免疫復(fù)合物的變態(tài)反應(yīng)，屬于Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，抗原是結(jié)核桿菌菌體或代謝產(chǎn)物中某種具有抗原特異性的蛋白質(zhì)[1]。臨床上肺結(jié)核患者或既往有肺結(jié)核病史的患者出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、結(jié)節(jié)性紅斑容易想到結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)。但肺部陰性或陳舊性結(jié)核病灶的結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征患者起病隱匿，病程較長(zhǎng)，癥狀反復(fù)，且無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等呼吸道癥狀，這類患者在綜合醫(yī)院就診時(shí)容易診斷為風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、皮膚病等，故易被臨床醫(yī)生誤診、漏診[2]。

本組47例患者，36例關(guān)節(jié)炎中以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作的游走性疼痛為主，不同程度的發(fā)熱38例、多發(fā)性紅斑28例。所以，臨床上出現(xiàn)無(wú)肺部病灶且以不明的發(fā)熱、游走性關(guān)節(jié)疼痛、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等為主要表現(xiàn)的患者，應(yīng)考慮結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征可能。及時(shí)完善相關(guān)檢查，如結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、血結(jié)核抗體、抗“O”、類風(fēng)濕因子、自身免疫抗體、C反應(yīng)蛋白、血沉、骨關(guān)節(jié)及胸部X線片或CT等檢查，對(duì)提高結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征的診斷、減少誤診及漏診具有十分重要作用。結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征患者的治療按照初次或復(fù)治抗結(jié)核方案即可達(dá)到滿意效果，對(duì)于變態(tài)反應(yīng)較重的患者，在抗結(jié)核治療的同時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素，癥狀控制后可逐步減量，使用4～6周。

目前該病沒有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合文獻(xiàn)分析，我們認(rèn)為結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征的診斷要點(diǎn)如下：（1）患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、游走性關(guān)節(jié)疼痛、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、口干、反復(fù)口腔潰瘍等一條或一條以上，常規(guī)抗風(fēng)濕治療2周以上無(wú)效，應(yīng)高度懷疑結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)，及時(shí)完善結(jié)核相關(guān)檢查；（2）患者有上述表現(xiàn)、常規(guī)抗風(fēng)濕治療無(wú)效、既往有結(jié)核病史或體內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性即可確診為結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征；（3）有變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)、無(wú)結(jié)核病史及結(jié)核病灶者、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者應(yīng)高度懷疑結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)；（4）按合理的抗結(jié)核治療方案診斷性治療有效的變態(tài)反應(yīng)患者，可以確診；（5）除外骨結(jié)核。

[1]譚洪勇,劉向群,薛愛霞.結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征（附1 468例病例薈萃分析）[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2006,34(3):33-34

[2]陳藝壇,陳志斌.結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎39例的誤診分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2004,32(2):110