葛傳遠，楊傳群

患者男，40歲。2010年6月26日上午7時，被鄰居家犬咬傷左大腿伴出血，7:30到縣疾控中心門診部接種狂犬疫苗，接診醫(yī)師判定暴露程度為Ⅲ級暴露。隨即進入狂犬病暴露后處置流程，門診醫(yī)師首先用H2O2沖洗傷口，接著用20%的肥皂水和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所咬傷口約15 min，后用生理鹽水將傷口洗凈并用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，再用2% ～3%碘酒進行傷口消毒。隨后給患者做抗狂犬病血清皮試(按照說明書用0.9%氯化鈉注射液將抗狂犬病血清0.1 ml稀釋10倍，取0.1 ml做皮試)，觀察30 min后未見異常，患者否認既往有過敏史。

接種及隨訪:根據(jù)患者體重70 kg，對其傷口周圍封閉注射抗狂犬病血清(武漢生物制品研究所生產(chǎn)，批號20080805，有效期20110910，生產(chǎn)日期20080910)7支，400 IU/支，每1 kg體重注射40 IU，接種后觀察30 min，患者除接種部位疼痛外，無其他不適癥狀，9:40患者自行離開接種門診。當日下午16:00，患者出現(xiàn)心慌、出汗、注射部位疼痛加劇來接種門診。醫(yī)師檢查注射部位:紅、腫、無皮疹、其他均正常，囑補充能量，休息。門診接種后隨訪，第1、2、3天，患者除接種部位痛、腫、紅、全身乏力外，無其他不適癥狀。到第4天(即7月1日)患者全身出現(xiàn)散在皮疹伴癢且癥狀加重，在社區(qū)診所對癥治療4 d未見好轉后，于5日上午轉到懷遠縣人民醫(yī)院皮膚科住院，醫(yī)院以藥疹(蕁麻疹型)收住院。入院檢查:T 37℃ 、P 76次/min、R 20 次/min、BP 130/80 mm Hg。PE:頭、面部、四肢及軀干見大片密集紅斑、風團、撫之礙手、壓之退色、皮損大小不等，有球狀、片狀，色鮮紅，皮溫略高，呈多形性，舌質(zhì)淡、苔厚白，脈浮略數(shù);血液學檢查:WBC 14.2×109/L、RBC 5.08×109/L、PLT 161.0×109/L;心電圖正常。經(jīng)縣人民醫(yī)院皮膚科治療4 d(氫化考的松、Vc、VB6、葡萄糖酸鈣及頭孢類)痊愈出院。

討論 被犬嚴重咬傷或咬傷頭面部者應常規(guī)注射抗狂犬病血清，但抗狂犬病血清接種后引起局部輕度反應比較常見，而引起延緩型血清病反應者少見。本例具有以下特點:(1)過敏反應快，接種后6 h左右出現(xiàn)全身反應。(2)過敏反應呈進行性加重。(3)過敏癥狀典型，既有典型的局部癥狀，又有嚴重的全身癥狀(含全身皮膚癥狀)。(4)反復發(fā)作。

通過本例的發(fā)生與處理提示，注射抗狂犬病血清引起的延緩型血清病過敏反應可以發(fā)生在較晚些時候;注射抗狂犬病血清后的隨訪很重要，門診一般按照0、1、2、3、7天5次隨訪;應告知患者注射后發(fā)生不適及時到醫(yī)院就診，以免延誤治療。