李崇珍

女性盆底功能障礙（female pelvic flour dysfunction，F(xiàn)PFD）是以壓力性尿失禁（SUI）、盆腔器官脫垂（POP）（包括子宮脫垂、陰道前壁膨出、陰道后壁膨出）、性功能障礙（SD）等為主要病癥的一組婦科問題。妊娠后由于保持子宮正常位置的各條韌帶及盆底肌肉、筋膜等松弛，分娩過程均可致盆底肌肉、筋膜損傷［1］。產(chǎn)后為了使腹壁和骨盆底肌肉張力復(fù)原，增加血液循環(huán)，促進(jìn)子宮恢復(fù)，使產(chǎn)婦恢復(fù)機(jī)體的生理機(jī)能和體力［2］。本組產(chǎn)婦在產(chǎn)后42d通過盆底功能測試，發(fā)現(xiàn)盆底功能下降者采用盆底治療儀進(jìn)行生物反饋電刺激及產(chǎn)后瑜伽訓(xùn)練等治療，現(xiàn)綜述如下。

1 妊娠分娩與盆底結(jié)構(gòu)損傷

盆底障礙性疾病主要由盆底組織損傷引起，妊娠與分娩是盆底損傷的最主要危險(xiǎn)因素［3］。近年來，隨著生活水平的提高，過大體重兒出生比例上升，難產(chǎn)及陰道助產(chǎn)的幾率有所增加［4］。Goldberg等［5］提出，妊娠中的體內(nèi)激素水平的增高可導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)水平的異常，減弱尿道周圍的支持力而致漏尿，同時(shí)妊娠增大的子宮也壓迫周圍組織使其發(fā)生變化。陰道分娩過程對膀胱－尿道－盆底組織造成的損傷可能是形成壓力性尿失禁最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］，陰道前壁的損傷是直接導(dǎo)致尿道支持結(jié)構(gòu)受損的原因。Farrell等［7］研究發(fā)現(xiàn)，陰道順產(chǎn)比剖宮產(chǎn)的尿失禁發(fā)病率高，產(chǎn)鉗助產(chǎn)和分娩巨大兒者SUI的發(fā)病率更高。有研究表明，經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦，80%盆底組織都有去神經(jīng)化和繼發(fā)的神經(jīng)病變［4］。Busacchi等［8］研究發(fā)現(xiàn)，盆腔器官脫垂和尿失禁病人支配會陰肌肉的神經(jīng)元中含肽物質(zhì)含量明顯低于對照組。尿失禁病人與正常對照組肌電圖反應(yīng)的神經(jīng)動作電位的延遲時(shí)間有明顯差異［9］。

2 盆底功能測試

2.1 盆底肌張力測試 盆底肌張力強(qiáng)度評分［10］：Oxford肌力（modified Oxford scale）分為0分～5分，依收縮力量與回縮能力評估，0分表示毫無收縮；1分表示微有抽動；2分表示微弱收縮，僅感受到輕微力量，沒有壓迫或內(nèi)縮上提的感覺；3分表示普通收縮，輕度壓迫及內(nèi)縮上提的感覺；4分表示收縮正常，可抗阻力，手指向下壓時(shí)仍可感受到收縮；5分表示強(qiáng)力收縮，強(qiáng)而有力的壓迫手指。

2.2 盆腔器官脫垂測試 根據(jù)膨出及脫垂部位與坐骨棘、處女膜緣的關(guān)系將POP分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。此方法應(yīng)用方便，但不能定量評估脫垂程度。美國婦科泌尿協(xié)會及美國婦科手術(shù)醫(yī)生學(xué)會推出POP－Q分度法［11］。POP－Q分度法以處女膜為參照 （0點(diǎn)），以陰道前壁、后壁和頂部的6個(gè)點(diǎn)為指示點(diǎn)，以6點(diǎn)相對于處女膜的位置變化為尺度 （指示點(diǎn)位于處女膜緣內(nèi)側(cè)計(jì)為負(fù)數(shù)，位于處女膜緣外側(cè)計(jì)為正數(shù)）。

3 盆底儀器治療

3.1 盆底生物學(xué)反饋 采用SOKO 900Ⅲ國產(chǎn)的生物反饋電刺激治療儀對病人進(jìn)行盆底肌力測定。測量盆底肌張力的活力值、做功值［12］，分別表現(xiàn)盆底肌收縮的彈性和耐力。把肌電位探頭放進(jìn)病人陰道內(nèi)，另一端連接治療儀，分類檢測病人Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力變化。當(dāng)病人盆底肌肉收縮持續(xù)0s肌力為0級；持續(xù)1s肌力為Ⅰ級；持續(xù)2s肌力為Ⅱ級；持續(xù)3s肌力為Ⅲ級；持續(xù)4s肌力為Ⅳ級；持續(xù)5s或大于5s肌力為Ⅴ級。當(dāng)病人盆底肌肉在黃色模塊70%～90%的高度持續(xù)1次肌力為Ⅰ級；持續(xù)2次肌力為Ⅱ級，持續(xù)3次肌力為Ⅲ級；持續(xù)4次肌力為Ⅳ級，持續(xù)5次或大于5次肌力為Ⅴ級。在低頻神經(jīng)肌肉治療儀上，病人在生物反饋模塊（黃色模塊）指導(dǎo)下收縮盆底肌肉，振幅達(dá)到40%為Ⅰ類肌纖維在收縮，Ⅱ類肌纖維分為ⅡA類和ⅡB類，振幅達(dá)到60%～70%為ⅡA類纖維在收縮，振幅達(dá)到90%～100%為ⅡB類纖維在收縮。通過測定，肌力在Ⅳ級及以下者需要治療。生物反饋是一種行為訓(xùn)練技術(shù)，其原理是借助置于陰道內(nèi)的電子生物反饋治療儀，監(jiān)視盆底肌肉的肌電活動，同時(shí)也可監(jiān)測腹部肌肉活動和逼尿肌活動，將這些病人不能直接感知的生物信號轉(zhuǎn)化成能通過五官直接感覺的信號，如視覺或聽覺信號，指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的、自主的盆底肌肉鍛煉，并形成條件反射。

3.2 盆底電刺激 電刺激是一種較早且被國內(nèi)外用于臨床的防治盆底肌肉損傷與萎縮的方法。電刺激治療是指將盆底治療儀的電極放置于陰道通過不同頻率的電流刺激，強(qiáng)化整個(gè)骨盆底肌群，間歇式地收縮肛提肌和外括約肌，提高尿道閉合壓；同時(shí)間接地改變中央神經(jīng)系統(tǒng)排尿中樞的回饋機(jī)制，抑制逼尿肌的興奮性，穩(wěn)定膀胱逼尿肌，從而達(dá)到鍛煉盆底肌肉群、增強(qiáng)盆底肌張力、防治產(chǎn)后發(fā)生尿失禁、子宮脫垂、性功能障礙等疾病的目的。目前研究發(fā)現(xiàn)，電刺激的可能機(jī)制為：通過誘發(fā)肌肉被動性收縮，激活一些活性分子，一定程度上促進(jìn)肌細(xì)胞數(shù)量增加，誘發(fā)肌肉的被動性收縮，促進(jìn)肌肉血液循環(huán)，改善靜脈回流，防止肌肉有害代謝產(chǎn)物堆積，間接影響萎縮肌肉細(xì)胞的代謝過程［13］。與其他保守療法相配合，盆底電刺激是目前預(yù)防和治療尿失禁的常用方法之一。

4 瑜伽訓(xùn)練

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多研究表明瑜伽不但能使健康人放松身心、改善睡眠、提高生活質(zhì)量，而且對多種疾病的控制與康復(fù)有明顯的輔助作用［14］。瑜伽已經(jīng)成為補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)（CAM）的一個(gè)重要組成部分，美國國家補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)中心在2002年對18歲以上成年人所做的調(diào)查結(jié)果顯示：瑜伽已經(jīng)成為第5位被經(jīng)常使用的補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)治療方法［15］。到2009年3月為止，根據(jù)美國國立健康研究院的資料顯示，在美國正在進(jìn)行或者已經(jīng)完成的關(guān)于瑜伽的保健和康復(fù)作用的臨床試驗(yàn)就有29項(xiàng)。目前這樣的研究主要集中在印度、美國和西歐等國家，近年來瑜伽在我國也得到快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)界、運(yùn)動科學(xué)界正在研究瑜伽的健身和治療一些慢性疾病的機(jī)制［16］。女性在妊娠分娩后如何能盡快恢復(fù)體型，已成為許多女性的關(guān)注點(diǎn)。有研究表明，堅(jiān)持做產(chǎn)后操有可能恢復(fù)接近未孕狀態(tài)［17］，吳麗芳等［18］報(bào)道，瑜伽用于產(chǎn)后練習(xí)不但可增強(qiáng)會陰肌肉的彈性，促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防子宮、膀胱、陰道下墜，并使子宮恢復(fù)正常位置。產(chǎn)后瑜伽練習(xí)還可促進(jìn)骨盆腔血液循環(huán)，同時(shí)產(chǎn)后瑜伽的諸多動作中均有苗條身材、保護(hù)內(nèi)臟及柔軟肌肉、增加彈性的功效。曹燕等［19］報(bào)道，分娩后6個(gè)月～12個(gè)月母子進(jìn)行親子瑜伽訓(xùn)練，訓(xùn)練中增加母子間互動、產(chǎn)婦間互動、嬰幼兒間互動，產(chǎn)婦產(chǎn)后情緒、體重指數(shù)等恢復(fù)迅速。

綜上所述，妊娠、分娩可能通過損傷盆底支持結(jié)構(gòu)、損傷神經(jīng)引起盆底肌力下降導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。但該疾病是一種常見而又易被忽視的疾病。因此，要加大力度宣傳，同時(shí)努力提高治療的興趣，在盆底儀進(jìn)行生物反饋電刺激治療的同時(shí)結(jié)合產(chǎn)后瑜伽訓(xùn)練來提高治療者的依從性，從而提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量。

［1］夏淑敏，顧偉.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：65.

［2］呂淑琴，劉麗，邵艷萍.產(chǎn)后健身操與傳統(tǒng)休養(yǎng)法對產(chǎn)褥期婦女康復(fù)的效果對比［J］.中國婦幼保健，2009，25（24）：3520－3521.

［3］宋巖峰.妊娠分娩與盆底結(jié)構(gòu)損傷［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（6）：478－480.

［4］羅新，陳翠萍，陸洋.盆底功能障礙及壓力性尿失禁動物建模的方法及評價(jià)［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（6）：478－480.

［5］Goldberg RP，Kwon C，Gandhi S，et al.Urinary incontinence among mothers of multiple：The protective effective effect of cesarean delivery［J］.Am J Obstet Gynecol，2003，188（6）：1447－1453.

［6］Austin SL，Serge A，Daniel M，et al.Effect of simulated birth trauma on the urinary continence mechanism in the rat［J］.Urology，1998，52：143－151.

［7］Farrell SA，Allen VM，Baskett TF.Parturition and urinary incontinence in primiparas［J］.Obstet Gynecol，2001，97（3）：350－356.

［8］Busacchi P，Perri T，Paradisi R，et al.Abnomalities of somatic peptide－containing nerves supplying the pelvic floor of women with genitourinary prolapse and stress urinary incontinence［J］.Urology，2004，63（3）：591－595.

［9］Bakas P，Liapis A，Karanreas A，et al.Pudendal nerve terminal motor latemcy in women with genuine stress incontinence and prolapse［J］.Gynecol Obstet Invest，2001，51（3）：187－190.

［10］Laycock J，Haslam J.Therapeutic management of incontinence and pelvic pain［M］.London：Sp ringer－ Vartag，2002：45－49.

［11］羅新，朱亞飛.如何應(yīng)用和評價(jià)POP－Q評估體系［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（3）：132.

［12］黃利川，葉麗華.生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌肉鍛煉對產(chǎn)后盆底肌康復(fù)的療效觀察［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，35（1）：54－55.

［13］蘇靜，文建國，王慶偉，等.電刺激盆底肌治療女性真性壓力性尿失禁效果及尿動力學(xué)變化［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，41（2）：204－211.

［14］章幼琴.瑜伽對幾種常見疾病的作用［J］.中國臨床保健雜志，2009，12（12）：666－668.

［15］Tindle HA，Davis RB，Phillips RS，et al.Trends in use of complementary and alternative medicine by US adults：1997－2002［J］.Altern Ther Health Med，2005，11（1）：42－49.

［16］藍(lán)榮.中藥結(jié)合瑜伽治療腰肌勞損的療效研究［J］.河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2005，26（4）：16－17.

［17］鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：71－88.

［18］吳麗芳，王小玲，廖玲麗，等.產(chǎn)后瑜伽操對產(chǎn)婦后期體型及盆底肌張力恢復(fù)的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（9）：812－813.

［19］曹燕，禇玉玲.親子瑜伽在婦幼保健中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國優(yōu)生優(yōu)育，2009，15（2）：106－107.