黃 斌，陳 剛，潘 暉

(1.松滋市中醫(yī)院外科，湖北松滋434200;2.長江大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院外科)

2006年3月至2010年9月，我們對8例腎臟腫瘤患者采用后腹腔鏡技術(shù)完成了腎部分切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腎血管平滑肌脂肪瘤3例，小腎癌5例。男6例，女2例。年齡30～65歲。術(shù)前1例有腰酸腰痛，無肉眼血尿及腰部包塊，均為體檢時發(fā)現(xiàn)。B超、CT、MRI等檢查腫瘤直徑1.5～4.0cm，平均2.5cm。5例惡性腫瘤直徑均＜3.0cm。IVU、腎圖證實對側(cè)腎功能正常。

1.2 手術(shù)方法

全麻后取健側(cè)臥位。在患側(cè)腋后線12肋下緣作一2.0cm切口A點，分離至腹膜后腔。氣囊充氣600ml擴(kuò)張腹膜后腔。分別在A點置入直徑12mm穿刺套管，腋前線對應(yīng)位置 B點、髂脊上2cm處C點置直徑5mm、10mm穿刺套管，于C點放置腹腔鏡。沿腰大肌表面于腎脂肪囊外解剖游離腎動脈。根據(jù)腫瘤部位打開腎周筋膜和腎脂肪囊，在腎實質(zhì)表面用超聲刀鈍性和銳性結(jié)合分離腎實質(zhì)與腎周脂肪間隙，充分顯露腫瘤部位，游離出腎動脈和腎靜脈及輸尿管。用腎血管鋏(bulldog)阻斷腎動脈并計時，疑為惡性腫瘤時，距瘤體邊緣約0.5cm以超聲刀完全切除腫瘤。診斷為良性腫瘤時，則緊貼瘤體包膜分離，將瘤體完全切除。集尿系統(tǒng)及血管的斷面用腔內(nèi)縫合技術(shù)閉合。腎周脂肪、止血紗布填壓創(chuàng)面，用2－0可吸收線“8”字全層縫合腎實質(zhì)及腎盞。完畢后恢復(fù)腎臟血供，妥善止血。標(biāo)本切除后用標(biāo)本袋從A點取出。檢查術(shù)野確認(rèn)無活動性出血，放置腹膜后引流管1根。拔除穿刺套管，逐一縫合切口。術(shù)后臥床48～72h，腹膜后引流管留置3～5d后拔除，防止繼發(fā)出血和漏尿。

2 結(jié)果

1例腎癌因與腎門靠近且位于腹側(cè)，切除困難，改為腎切除術(shù)，其余7例手術(shù)獲得成功。平均手術(shù)時間115min，腎動脈阻斷時間19～35min，平均26min。7例成功手術(shù)平均出血量120ml(60～250m1)。術(shù)后住院時間平均6.5d(5～7d)。術(shù)后無大出血、繼發(fā)出血和尿漏等并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查4例腎透明細(xì)胞癌，1例腎嫌色細(xì)胞癌，3例腎血管平滑肌脂肪瘤;切緣均無腫瘤。術(shù)后3月復(fù)查CT、IVU腎功能正常，無腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著人們對自身健康關(guān)注意識的增強及B超、CT等檢查技術(shù)的提高，臨床上腎臟小腫瘤的發(fā)生率逐漸提高，Gill認(rèn)為［1］對于小腎癌，腹腔鏡腎部分切除術(shù)與開放腎部分切除術(shù)預(yù)后無明顯差別，保留腎功能良好。腹腔鏡腎部分切除的適應(yīng)征［2］:孤立腎和重復(fù)腎，一側(cè)腎腫瘤對側(cè)腎無功能或存在功能喪失的非腫瘤性疾病，雙側(cè)腎癌，單側(cè)小腎癌(直徑＜3cm)。

腹腔鏡腎部分切除術(shù)常見的并發(fā)癥是術(shù)中出血。常用的止血方法有:①腹腔鏡下直接縫扎止血，這有一定難度且費時較長，對術(shù)者的腹腔鏡操作技術(shù)要求較高;②腎動脈阻斷，常用方法以Satinsky鉗和哈巴狗(bulldog)止血鉗通過Trocar置入后腹腔阻斷腎動脈;Shekarriz等［3］研究表明，在對側(cè)腎功能正常時，腹腔鏡腎部分切除中短暫的熱缺血時間(平均22.5min)不影響腎功能。不論采取何種方法阻斷腎蒂，均必須保證腎熱缺血時間少于30min。③腎臟創(chuàng)面涂敷止血材料;④應(yīng)用具有止血凝血功能的切割器械如電凝刀，微波刀，高壓水刀，超聲刀等。Brret等［4］對單極電刀、雙極電刀、超聲刀的止血效果進(jìn)行動物試驗比較，認(rèn)為超聲刀比其他兩者好;我們的體會是對于肉眼可見的小血管，在腎動脈開發(fā)前應(yīng)妥善縫扎止血，否則開發(fā)血流后將會非常被動，對于小的出血點及滲血，可以填塞腎周脂肪、止血紗布等后縫合壓迫止血。另外，開發(fā)血流后，如存在明顯出血，觀察3～5min后出血仍無減少趨勢，應(yīng)果斷行腎切除術(shù)。

術(shù)后尿漏的預(yù)防和治療。漏尿多出現(xiàn)在術(shù)后早期，與術(shù)中集合系統(tǒng)閉合不確實、近集合系統(tǒng)腎實質(zhì)壞死及術(shù)后集合系統(tǒng)壓力增高有關(guān)。為減少術(shù)后尿漏的發(fā)生率，首先術(shù)中要做好集合系統(tǒng)的封閉。在腎部分切除中Shekarriz等［5］指出，使用水刀切割腎臟實質(zhì)能夠完整地保留集合系統(tǒng)，再用鈦夾鋏閉后切斷，可以保證可靠地封閉集合系統(tǒng)。我們有2例病人術(shù)中切至腎大盞，都采用腹腔鏡下包含部分腎實質(zhì)縫合腎盞粘膜，術(shù)后未出現(xiàn)尿漏。國外有學(xué)者［6］在縫合集合系統(tǒng)后，再將豬小腸粘膜下組織重疊縫合覆蓋集合系統(tǒng)，術(shù)后亦未出現(xiàn)漏尿。國內(nèi)有學(xué)者［7］在縫合集合系統(tǒng)后靜脈推注美藍(lán)和速尿，如發(fā)現(xiàn)漏尿，進(jìn)行補充縫合，這是一種簡單有效的方法，可以在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)漏尿，值得同行借鑒。術(shù)后集合系統(tǒng)壓力增高與凝血塊、術(shù)后壞死的腎實質(zhì)等堵塞輸尿管有關(guān)。因此，對于術(shù)中傷及集合系統(tǒng)的患者，我們主張術(shù)畢放置輸尿管內(nèi)支架較為安全。術(shù)后出現(xiàn)尿漏的患者，首先應(yīng)放置輸尿管內(nèi)支架充分引流，后腹腔引流管放置時間適當(dāng)延長1周左右多能閉合。

腹腔鏡手術(shù)由于其創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快是今后手術(shù)的方向。作為一種歷史很短的手術(shù)，后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的經(jīng)驗還有待進(jìn)一步總結(jié)，相信隨著外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗的積累及操作技術(shù)的不斷提高，手術(shù)設(shè)備器械的改良，止血方法的改進(jìn)，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)將逐步取代開放性腎部分切除術(shù)。

［1］Gill IS，Desai MM，Kaouk JH，et al.Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor:duplicating open surgical techniques［J］.J Urol，2002，167(2):469

［2］Lerner SE，Hawkins CA，Blute ML，et al.Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery［J］.J Urol，2002，167:884

［3］Shekarriz Bijan，Shah Gaurang，Upadhyay Jyoti.Impact of temporary hilar clamping during laparoscopic partial nephrectomy on postoperative renal function:a prospective study［J］.J Urol，2004，172:54

［4］Barret E，Guillonnean B，Cathelineau X，et al.Laparoscopic partial nephrectomy in the pig:comparison of thrww hemostasis techniques［J］.J Endourol，2001，15(3):307

［5］Shekarriz H，Shekarriz B，Upadhyay J，et al.Hydro jet assisted laparoscopic partial nephrectomy:initial experiencn in a porcine model［J］.J Urol，2000，163(3):1005

［6］O’connor’RC，Harding JN，Steinberg GD.Novel modification of partial nephrectomy technique using porcine small intestine submucosa［J］.Urology，2002，60:906

［7］張旭，李宏召，馬鑫.后腹腔鏡保留腎臟手術(shù)治療腎腫瘤［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(3):160