黃 忠

(咸寧學(xué)院附屬第二醫(yī)院，湖北咸寧437100)

外傷性脾破裂是臨床常見的急腹癥，具有病情危急、死亡率高的特點(diǎn)，特別是小兒脾破裂，在治療上存在保脾和切脾的選擇難度。我院2002年1月至2009年2月收治小兒外傷性脾破裂16例，現(xiàn)將救治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例，年齡6～14歲，平均8.8歲。致傷原因，交通事故傷11例，高處跌傷5例。所有病例均是傷后4h內(nèi)入院，均有不同程度失血性休克表現(xiàn)，腹痛15例，腹穿抽出不凝血液14例。B超顯示脾破裂14例;CT檢查10例，提示脾破裂10例。合并四肢骨折9例，肋骨、腰椎、骨盆骨折6例。腹腔積血量300～2000ml。根據(jù)第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)2例。

1.2 救治方法

入院后快速補(bǔ)充血容量，糾正休克狀態(tài)，明確診斷，觀察病情以決定保守治療或緊急手術(shù)。非手術(shù)治療4例，脾修補(bǔ)術(shù)7例，脾部分切除術(shù)2例，全脾切除自體脾移植術(shù)3例。

2 結(jié)果

全部病例治愈，無死亡。術(shù)后血小板增高14例，均服阿斯匹林或潘生丁1～2個(gè)月后正常。骨折由骨科會(huì)診均治愈。

3 討論

脾破裂病情危重，特別是小兒血容量相對(duì)較小，對(duì)急性失血、缺氧耐受力差，故提高治愈率和預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵是早期診斷和及時(shí)采用合理的治療。有明確的外傷史，特別是左側(cè)9～11肋肋骨骨折者和左腰部受傷者，要首先考慮脾破裂。B超通過直接征象觀察脾臟大小、形態(tài)、實(shí)質(zhì)回聲、包膜連續(xù)性、脾周回聲、腹腔積液作出明確診斷;通過間接征象觀察腹腔積液、脾周積液、脾臟增大等對(duì)脾損傷作出提示性診斷。在無直接征像確認(rèn)脾破裂時(shí)，間接征象也應(yīng)引起高度重視。同時(shí)對(duì)血紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積進(jìn)行測(cè)定，以了解失血情況。多點(diǎn)腹腔穿刺抽出不凝血液對(duì)診斷亦具有重要價(jià)值。

脾臟有造血、濾血、儲(chǔ)血和調(diào)節(jié)骨髓活動(dòng)的功能。小兒脾臟具有較強(qiáng)的免疫功能，小兒脾切除后易發(fā)生免疫功能低下、暴發(fā)型感染等并發(fā)癥。年齡越小，發(fā)生率越高。根據(jù)搶救生命第一，保留脾臟第二的原則。對(duì)Ⅰ級(jí)脾損傷，臨床癥狀、體征不明顯，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，采用非手術(shù)療法或粘合修補(bǔ)術(shù)，絕對(duì)臥床休息2～3周，補(bǔ)液輸血，密切觀察病情變化及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。行B超、CT檢查，如中途出血，積極中轉(zhuǎn)手術(shù)。對(duì)Ⅱ級(jí)脾損傷，只要未傷及脾動(dòng)靜脈，采用脾修補(bǔ)術(shù)，用7#絲線，填、塞大網(wǎng)膜或明膠海綿后進(jìn)行縫合修補(bǔ)。因小兒脾臟較成人脾臟質(zhì)地柔軟，韌性好，單位面積抗擊力強(qiáng)，暴露充分，易縫合，止血效果可靠。Ⅲ級(jí)脾損傷，采用脾部分切除術(shù)，只要未傷及脾大血管，保留30% ～50%脾臟，脾臟功能不受影響，可用大網(wǎng)膜包裹創(chuàng)面，作“u”形縫合，條件許可，先在創(chuàng)面應(yīng)用粘合膠，再縫合創(chuàng)面，則止血效果更好;對(duì)傷及脾動(dòng)脈者，結(jié)扎脾動(dòng)脈，保留脾上極者，注意保護(hù)脾胃韌帶血管，保留脾下極者，注意保護(hù)脾結(jié)腸韌帶血管;對(duì)傷及脾大血管、脾組織破裂較多的Ⅲ級(jí)脾損傷和Ⅳ級(jí)脾損傷，則行全脾切除加自體脾組織移植術(shù)。因小兒正處生長(zhǎng)發(fā)育階段，年齡越小，越應(yīng)注意保脾，全脾切除后需做脾組織自身移植，避免并發(fā)癥發(fā)生。本組病例，根據(jù)不同脾損傷等級(jí)，術(shù)前采用積極的診治方式，術(shù)中根據(jù)傷情級(jí)別，分別選擇不同術(shù)式，術(shù)后加強(qiáng)抗感染、抗血小板凝集及支持療法，取得了良好的臨床效果。