曾 橋

(咸寧市咸安區(qū)汀泗橋中心衛(wèi)生院，湖北咸寧437000)

在胃十二指腸急性穿孔修補(bǔ)手術(shù)中，單純縫合和大網(wǎng)膜嵌入縫合被廣泛應(yīng)用并取得了肯定的療效。但仍有部分病例用這兩種方法不能滿意地修補(bǔ)。1996年至2011年，我們對(duì)用上述方法難以修補(bǔ)的20例胃十二指腸急性穿孔，采用肝圓韌帶修補(bǔ)，術(shù)后近期效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例均為男性，年齡23～61歲。穿孔的原發(fā)病變中，胃潰瘍8例，胃癌2例，十二指腸球部潰瘍10例。穿孔直徑0.6～1.5cm，平均1.1cm。

1.2 手術(shù)方法

在肝前緣外切斷肝圓韌帶，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端斷面止血，游離遠(yuǎn)側(cè)段足夠長(zhǎng)使其距穿孔處無張力。用其斷端將穿孔修補(bǔ)。術(shù)式有嵌入縫合法和覆蓋縫合法兩種。嵌入縫合法:游離韌帶后將斷端自穿孔嵌入0.2～0.3cm，穿孔周圍胃(或十二指腸)壁荷包縫合并間斷縫合固定。嵌入時(shí)切忌向腔內(nèi)伸入過多。覆蓋縫合法:在韌帶斷端適當(dāng)位置縱行劈開一側(cè)壁長(zhǎng)約1cm，使其成扇形瓣，覆蓋穿孔，韌帶與胃壁間間斷縫合1周。用手?jǐn)D按胃(或十二指腸)證實(shí)其無滲漏即可。術(shù)后處理與單純縫合或大網(wǎng)膜修補(bǔ)者相同。胃腸功能恢復(fù)后開始進(jìn)食。

2 結(jié)果

本組術(shù)后30d內(nèi)無1例出現(xiàn)腹膜炎、幽門梗阻、腸梗阻等并發(fā)癥，亦無1例死亡。

3 討論

胃、十二指腸潰瘍或胃癌急性穿孔修補(bǔ)方式的選擇與療效關(guān)系密切。而選擇何種術(shù)式則在很大程度上取決于穿孔口徑的大小和局部病變的嚴(yán)重程度。單純縫合法和大網(wǎng)膜嵌入縫合法問世以來，作為處理一般穿孔的簡(jiǎn)單安全的方法被廣泛應(yīng)用并取得了滿意的療效。但在臨床實(shí)踐中仍有一部分穿孔口徑較大或癌性穿孔，僅用這些方法難使穿孔閉合。對(duì)此漿膜肌肉瓣轉(zhuǎn)移縫閉術(shù)曾被應(yīng)用，后因操作復(fù)雜而棄用。當(dāng)穿孔直徑1cm以上時(shí)，腹腔積液多超過1000ml，中毒癥狀及腹膜炎嚴(yán)重，極易發(fā)生休克，使胃部分切除或胃癌根治術(shù)等不能施行，只允許做較為簡(jiǎn)單的修補(bǔ)術(shù)。十二指腸球部潰瘍穿孔網(wǎng)膜修補(bǔ)后易發(fā)生幽門梗阻，約1/5病例術(shù)后即出現(xiàn)梗阻。我們還觀察到大口徑、癌性穿孔單純縫合或大網(wǎng)膜修補(bǔ)后，約3%病例有胃液繼續(xù)滲漏，腹膜炎繼續(xù)存在，使治療更困難，個(gè)別病人因此而死亡。因此，我們對(duì)穿孔周圍瘢痕大，穿孔口徑大的病例施行肝圓韌帶修補(bǔ)，旨在消除術(shù)后繼續(xù)滲漏、近期梗阻等并發(fā)癥，使不能一次徹底手術(shù)的病人度過急性腹膜炎期，為二次手術(shù)創(chuàng)造條件。選用肝圓韌帶，是因?yàn)樗Y(jié)構(gòu)致密，抗感染力強(qiáng)，炎癥反應(yīng)較網(wǎng)膜組織輕，且距胃、十二指腸近，游離方便，易于操作成功。本組2例胃癌穿孔用肝圓韌帶斷端修補(bǔ)后無1例繼續(xù)滲漏。利用肝圓韌帶斷端修補(bǔ)后，無1例繼續(xù)滲漏。同時(shí)，我們術(shù)后觀察到，本組患者腹部壓痛和腹腔引流量等表現(xiàn)的演變過程與以往單純縫合或大網(wǎng)膜修補(bǔ)者無明顯區(qū)別，因此，肝圓韌帶在大口徑潰瘍穿孔和胃癌穿孔的修補(bǔ)中具有較高的價(jià)值。