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        PICC護(hù)理電子文書的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

        2012-08-15 00:50:48吳曉玲喬云麗
        護(hù)理研究 2012年20期
        關(guān)鍵詞:電子文本置管出院

        馮 萍,吳曉玲,唐 英,喬云麗

        經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central cathete,PICC)是指由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置管,導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈,能為病人提供中、長期治療的靜脈輸液導(dǎo)管。為了提高PICC護(hù)理記錄的規(guī)范化管理,體現(xiàn)病人安全和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中簡化護(hù)理文書、增加護(hù)士為病人直接護(hù)理時(shí)間、滿足以病人為中心的護(hù)理需求,我們將PICC置管從病人評(píng)估、置管過程、維護(hù)過程、出院帶管和拔管過程設(shè)計(jì)成規(guī)范的護(hù)理電子文本,對(duì)記錄中護(hù)士所涉及的各項(xiàng)內(nèi)容全部列出、歸類,借用表格用打鉤或電子字典選項(xiàng)的方式進(jìn)行記錄,臨床應(yīng)用后效果較好?,F(xiàn)報(bào)告如下。

        1 PICC護(hù)理電子文本內(nèi)容及使用方法

        我院是一所大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院,共有臨床科室64個(gè),涉及常規(guī)PICC置管的科室有15個(gè),其余科室偶有置管,為了避免各科室自行隨意書寫護(hù)理記錄而出現(xiàn)整體無序、項(xiàng)目不全、漏記主要內(nèi)容、不便于進(jìn)行護(hù)理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等現(xiàn)象發(fā)生,充分發(fā)揮護(hù)理部靜脈輸液小組的督導(dǎo)作用,由護(hù)理部靜脈輸液小組統(tǒng)一設(shè)計(jì)了一整套PICC護(hù)理電子文本,其中包括化療/胃腸外營養(yǎng)病人拒絕行PICC置管術(shù)知情告知單、PICC置管知情同意單、PICC置管后護(hù)理記錄單、PICC維護(hù)記錄單、PICC帶管出院知情告知單、PICC拔管后護(hù)理記錄單等,雖簡化了記錄但并未遺漏重要內(nèi)容,方便護(hù)士使用。

        1.1 化療/胃腸外營養(yǎng)病人拒絕行PICC置管術(shù)知情告知單病人因治療需要行PICC置管,由于臨床上部分病人拒絕行PICC置管術(shù),故將其發(fā)生靜脈炎或外滲可能造成組織損傷甚至出現(xiàn)組織壞死的后果對(duì)病人及家屬加以說明。此記錄單已將常規(guī)要向病人和家屬告知的內(nèi)容全部列出,護(hù)士只需打印并將內(nèi)容告知后,病人或家屬簽字即可。

        1.2 PICC置管知情同意單 此記錄單為病人因治療需要PICC置管時(shí),限于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特殊性和個(gè)體差異的存在,操作過程難以避免置管時(shí)、置管后并發(fā)癥的發(fā)生和穿刺失敗需收取材料費(fèi)的可能,需告知病人及家屬。此記錄單也將常規(guī)需向病人和家屬告知的內(nèi)容全部列出,護(hù)士只需打印后并將內(nèi)容告知后,病人或家屬簽字即可。

        1.3 PICC置管后護(hù)理記錄單 PICC置管后護(hù)理記錄單填寫內(nèi)容較多,包括病人一般資料、置管日期、置管時(shí)機(jī)、置管地點(diǎn)、PICC穿刺者、PICC穿刺助手、PICC置管史、置管過程、病人體位、局部麻醉藥使用、套管針型號(hào)、穿刺次數(shù)、穿刺方法、穿刺用時(shí)、穿刺部位、穿刺血管、何種規(guī)格和廠家的導(dǎo)管、導(dǎo)管植入長度、體外導(dǎo)管外露長度、臂圍、沖管有無阻力、操作過程中是否順利、胸部X線片號(hào)、PICC尖端位置、置管是否成功、病人教育是否完成、導(dǎo)管批號(hào)粘貼處預(yù)留等,內(nèi)容雖然較多,但護(hù)士只需對(duì)空格內(nèi)的電子字典進(jìn)行選項(xiàng)記錄。

        1.4 PICC維護(hù)記錄單 內(nèi)容包括更換接頭、換敷貼、鹽水沖管、封管、臂圍、導(dǎo)管外露長度(cm)及帶管期間有無發(fā)熱、靜脈炎、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵管、血栓形成、導(dǎo)管破損、穿刺點(diǎn)異常、導(dǎo)管相關(guān)感染、皮膚過敏等情況及特殊情況處理和護(hù)士簽名,也是借用表格用打鉤或電子字典選項(xiàng)方式進(jìn)行記錄。

        1.5 PICC帶管出院知情告知單 一些需要長期帶管間歇住院治療的病人,出院帶管回家時(shí),在出院前病人及家屬在護(hù)士的指導(dǎo)下要學(xué)習(xí)導(dǎo)管護(hù)理方面的常識(shí),如置管的一側(cè)手臂可從事一般的日常工作、家務(wù)勞動(dòng)等,但應(yīng)避免提過重的物品,不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉;攜導(dǎo)管可以淋浴,應(yīng)避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鮮膜在置管處纏繞兩三圈,上下邊緣用膠布貼緊,淋浴后檢查有無進(jìn)水,如有進(jìn)水,及時(shí)更換;可以使用此導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)的微量泵或輸液泵給藥,但不應(yīng)用于高壓注射泵推注造影劑;禁止將膠帶直接貼于導(dǎo)管上,嚴(yán)禁將導(dǎo)管外露部分再次送入體內(nèi),置管一側(cè)手臂避免測(cè)血壓及靜脈穿刺;導(dǎo)管斷裂或破損緊急處理方法;出現(xiàn)以下癥狀及體征:穿刺點(diǎn)紅腫、化膿,置管側(cè)手臂麻木、疼痛、燒灼感、穿刺點(diǎn)出血按壓無效,置管側(cè)手臂水腫,臂圍增加超過2cm,穿刺點(diǎn)滲液,呼吸困難,體溫>38℃,及時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系;導(dǎo)管的相關(guān)資料,導(dǎo)管維護(hù)流程,告知出院后在PICC門診進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理的重要性等。此記錄單護(hù)士也只需打印并將內(nèi)容告知后,病人或家屬掌握內(nèi)容簽字即可。

        1.6 PICC拔管后護(hù)理記錄 內(nèi)容包括病人一般資料,遵醫(yī)囑將何種規(guī)格型號(hào)的PICC導(dǎo)管從何置管部位拔出,是否順利,導(dǎo)管長度是否完整,拔管原因,導(dǎo)管應(yīng)用時(shí)間,拔管護(hù)士,拔管日期等,借用表格用打鉤或電子字典選項(xiàng)方式進(jìn)行記錄。

        2 實(shí)施方法

        化療/胃腸外營養(yǎng)病人拒絕行PICC置管術(shù)知情告知單、PICC維護(hù)記錄單由具有護(hù)士執(zhí)業(yè)執(zhí)照的責(zé)任護(hù)士書寫,PICC置管知情同意單、PICC置管后護(hù)理記錄單、PICC帶管出院知情告知單、PICC拔管后護(hù)理記錄單由經(jīng)過培訓(xùn)的具有PICC資質(zhì)的護(hù)士填寫并具體實(shí)施。

        3 效果

        3.1 簡化了繁瑣的護(hù)理文書書寫 PICC護(hù)理電子文本的特點(diǎn)是將護(hù)理記錄常量表格化,變量以打鉤或電子字典選項(xiàng)的方式進(jìn)行記錄,其信息化功能的實(shí)現(xiàn),使護(hù)理文書記錄更加方便快捷,使護(hù)理人員在執(zhí)行護(hù)理工作后能迅速完成護(hù)理工作的執(zhí)行記錄,而不容易發(fā)生漏項(xiàng),簡化了護(hù)理文書的書寫,縮短了用于護(hù)理文書的書寫時(shí)間,護(hù)理人員在臨床使用后給予了充分的肯定,認(rèn)可度較高。

        3.2 規(guī)范了PICC置管記錄 護(hù)理人員知識(shí)層次、工作能力、臨床經(jīng)驗(yàn)不同,易導(dǎo)致護(hù)理記錄中重點(diǎn)把握不準(zhǔn),有遺漏重點(diǎn)內(nèi)容的現(xiàn)象,如置管后導(dǎo)管批號(hào)、導(dǎo)管定位片號(hào)等。PICC護(hù)理電子文本將PICC置管從病人評(píng)估、置管過程、維護(hù)過程、出院帶管和拔管過程設(shè)計(jì)成規(guī)范的護(hù)理電子文本,對(duì)記錄中護(hù)士所涉及的各項(xiàng)內(nèi)容全部列出、歸類、制成表格,對(duì)護(hù)理人員起到了規(guī)范和指導(dǎo)作用,使他們能在短期內(nèi)掌握護(hù)理規(guī)范,避免記錄不當(dāng)、處置有誤的問題。

        3.3 加強(qiáng)了護(hù)患溝通 護(hù)理人員是具體實(shí)施PICC置管和維護(hù)者,從病人PICC置管到拔管,護(hù)理人員與病人接觸最多,從置管的知情告知、置管后護(hù)理常識(shí)、出院帶管注意事項(xiàng)、健康指導(dǎo)落實(shí)到拔管的全過程,護(hù)患溝通交流的時(shí)間較多。通過對(duì)病人的各項(xiàng)告知,滿足了病人的知情權(quán),病人知道為什么要進(jìn)行PICC置管、置管后注意事項(xiàng)以及應(yīng)該怎樣進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù),對(duì)護(hù)士的信任感增強(qiáng),提高了主動(dòng)參與治療的積極性,形成了護(hù)患雙方相互促進(jìn)、護(hù)士主動(dòng)護(hù)理的局面。

        3.4 提高了護(hù)理管理效率 PICC護(hù)理電子文本的實(shí)施,使護(hù)理管理者能及時(shí)、準(zhǔn)確地了解信息,輸液小組準(zhǔn)確地掌握病人的置管信息,了解PICC資質(zhì)護(hù)士的臨床工作動(dòng)態(tài)和置管工作量,使護(hù)理管理措施的制定更具有針對(duì)性,利于質(zhì)量監(jiān)控。

        3.5 便于PICC護(hù)理文書歸檔保管 采用傳統(tǒng)紙質(zhì)手寫記錄,耗費(fèi)時(shí)間較多,檔案保存困難,易損毀、丟失且存在重復(fù)勞動(dòng)、效率低的問題[1]。在當(dāng)前護(hù)理人員普遍不足的情況下,難以保證信息記錄的完整性,另外隨著置管病人人數(shù)的增多,紙質(zhì)檔案由臨床科室進(jìn)行管理無疑是一大難題。使用PICC護(hù)理電子文本的目的不僅是為病人保存病歷信息資料,作為科研教學(xué)使用,也是保護(hù)病人和醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益的法律依據(jù)。因此,做好PICC置管相關(guān)護(hù)理記錄的電子化管理可以減輕護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度,便于資料的歸檔保存和資料的查詢。

        綜上所述,PICC護(hù)理電子文本的設(shè)計(jì)與應(yīng)用,規(guī)范了PICC置管和維護(hù)行為,保障了PICC置管病人的安全,雖然得到護(hù)理人員的肯定,但仍需改進(jìn)和完善,如PICC統(tǒng)計(jì)報(bào)表的開發(fā)和使用等方面。期望通過不斷探索、開發(fā)、改進(jìn)、總結(jié)和完善,使PICC置管管理更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,更加完善并得到長足的發(fā)展。

        [1] 唐晨曦,陳金華,唐澤琴,等.PICC信息管理現(xiàn)狀分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(12):143-144.

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