馮 萍，吳曉玲，唐 英，喬云麗

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central cathete，PICC）是指由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，能為病人提供中、長期治療的靜脈輸液導(dǎo)管。為了提高PICC護(hù)理記錄的規(guī)范化管理，體現(xiàn)病人安全和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中簡化護(hù)理文書、增加護(hù)士為病人直接護(hù)理時(shí)間、滿足以病人為中心的護(hù)理需求，我們將PICC置管從病人評(píng)估、置管過程、維護(hù)過程、出院帶管和拔管過程設(shè)計(jì)成規(guī)范的護(hù)理電子文本，對(duì)記錄中護(hù)士所涉及的各項(xiàng)內(nèi)容全部列出、歸類，借用表格用打鉤或電子字典選項(xiàng)的方式進(jìn)行記錄，臨床應(yīng)用后效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 PICC護(hù)理電子文本內(nèi)容及使用方法

我院是一所大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，共有臨床科室64個(gè)，涉及常規(guī)PICC置管的科室有15個(gè)，其余科室偶有置管，為了避免各科室自行隨意書寫護(hù)理記錄而出現(xiàn)整體無序、項(xiàng)目不全、漏記主要內(nèi)容、不便于進(jìn)行護(hù)理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等現(xiàn)象發(fā)生，充分發(fā)揮護(hù)理部靜脈輸液小組的督導(dǎo)作用，由護(hù)理部靜脈輸液小組統(tǒng)一設(shè)計(jì)了一整套PICC護(hù)理電子文本，其中包括化療／胃腸外營養(yǎng)病人拒絕行PICC置管術(shù)知情告知單、PICC置管知情同意單、PICC置管后護(hù)理記錄單、PICC維護(hù)記錄單、PICC帶管出院知情告知單、PICC拔管后護(hù)理記錄單等，雖簡化了記錄但并未遺漏重要內(nèi)容，方便護(hù)士使用。

1.1 化療／胃腸外營養(yǎng)病人拒絕行PICC置管術(shù)知情告知單病人因治療需要行PICC置管，由于臨床上部分病人拒絕行PICC置管術(shù)，故將其發(fā)生靜脈炎或外滲可能造成組織損傷甚至出現(xiàn)組織壞死的后果對(duì)病人及家屬加以說明。此記錄單已將常規(guī)要向病人和家屬告知的內(nèi)容全部列出，護(hù)士只需打印并將內(nèi)容告知后，病人或家屬簽字即可。

1.2 PICC置管知情同意單 此記錄單為病人因治療需要PICC置管時(shí)，限于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特殊性和個(gè)體差異的存在，操作過程難以避免置管時(shí)、置管后并發(fā)癥的發(fā)生和穿刺失敗需收取材料費(fèi)的可能，需告知病人及家屬。此記錄單也將常規(guī)需向病人和家屬告知的內(nèi)容全部列出，護(hù)士只需打印后并將內(nèi)容告知后，病人或家屬簽字即可。

1.3 PICC置管后護(hù)理記錄單 PICC置管后護(hù)理記錄單填寫內(nèi)容較多，包括病人一般資料、置管日期、置管時(shí)機(jī)、置管地點(diǎn)、PICC穿刺者、PICC穿刺助手、PICC置管史、置管過程、病人體位、局部麻醉藥使用、套管針型號(hào)、穿刺次數(shù)、穿刺方法、穿刺用時(shí)、穿刺部位、穿刺血管、何種規(guī)格和廠家的導(dǎo)管、導(dǎo)管植入長度、體外導(dǎo)管外露長度、臂圍、沖管有無阻力、操作過程中是否順利、胸部X線片號(hào)、PICC尖端位置、置管是否成功、病人教育是否完成、導(dǎo)管批號(hào)粘貼處預(yù)留等，內(nèi)容雖然較多，但護(hù)士只需對(duì)空格內(nèi)的電子字典進(jìn)行選項(xiàng)記錄。

1.4 PICC維護(hù)記錄單 內(nèi)容包括更換接頭、換敷貼、鹽水沖管、封管、臂圍、導(dǎo)管外露長度（cm）及帶管期間有無發(fā)熱、靜脈炎、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵管、血栓形成、導(dǎo)管破損、穿刺點(diǎn)異常、導(dǎo)管相關(guān)感染、皮膚過敏等情況及特殊情況處理和護(hù)士簽名，也是借用表格用打鉤或電子字典選項(xiàng)方式進(jìn)行記錄。

1.5 PICC帶管出院知情告知單 一些需要長期帶管間歇住院治療的病人，出院帶管回家時(shí)，在出院前病人及家屬在護(hù)士的指導(dǎo)下要學(xué)習(xí)導(dǎo)管護(hù)理方面的常識(shí)，如置管的一側(cè)手臂可從事一般的日常工作、家務(wù)勞動(dòng)等，但應(yīng)避免提過重的物品，不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉；攜導(dǎo)管可以淋浴，應(yīng)避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鮮膜在置管處纏繞兩三圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查有無進(jìn)水，如有進(jìn)水，及時(shí)更換；可以使用此導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)的微量泵或輸液泵給藥，但不應(yīng)用于高壓注射泵推注造影劑；禁止將膠帶直接貼于導(dǎo)管上，嚴(yán)禁將導(dǎo)管外露部分再次送入體內(nèi)，置管一側(cè)手臂避免測(cè)血壓及靜脈穿刺；導(dǎo)管斷裂或破損緊急處理方法；出現(xiàn)以下癥狀及體征：穿刺點(diǎn)紅腫、化膿，置管側(cè)手臂麻木、疼痛、燒灼感、穿刺點(diǎn)出血按壓無效，置管側(cè)手臂水腫，臂圍增加超過2cm，穿刺點(diǎn)滲液，呼吸困難，體溫＞38℃，及時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系；導(dǎo)管的相關(guān)資料，導(dǎo)管維護(hù)流程，告知出院后在PICC門診進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理的重要性等。此記錄單護(hù)士也只需打印并將內(nèi)容告知后，病人或家屬掌握內(nèi)容簽字即可。

1.6 PICC拔管后護(hù)理記錄 內(nèi)容包括病人一般資料，遵醫(yī)囑將何種規(guī)格型號(hào)的PICC導(dǎo)管從何置管部位拔出，是否順利，導(dǎo)管長度是否完整，拔管原因，導(dǎo)管應(yīng)用時(shí)間，拔管護(hù)士，拔管日期等，借用表格用打鉤或電子字典選項(xiàng)方式進(jìn)行記錄。

2 實(shí)施方法

化療／胃腸外營養(yǎng)病人拒絕行PICC置管術(shù)知情告知單、PICC維護(hù)記錄單由具有護(hù)士執(zhí)業(yè)執(zhí)照的責(zé)任護(hù)士書寫，PICC置管知情同意單、PICC置管后護(hù)理記錄單、PICC帶管出院知情告知單、PICC拔管后護(hù)理記錄單由經(jīng)過培訓(xùn)的具有PICC資質(zhì)的護(hù)士填寫并具體實(shí)施。

3 效果

3.1 簡化了繁瑣的護(hù)理文書書寫 PICC護(hù)理電子文本的特點(diǎn)是將護(hù)理記錄常量表格化，變量以打鉤或電子字典選項(xiàng)的方式進(jìn)行記錄，其信息化功能的實(shí)現(xiàn)，使護(hù)理文書記錄更加方便快捷，使護(hù)理人員在執(zhí)行護(hù)理工作后能迅速完成護(hù)理工作的執(zhí)行記錄，而不容易發(fā)生漏項(xiàng)，簡化了護(hù)理文書的書寫，縮短了用于護(hù)理文書的書寫時(shí)間，護(hù)理人員在臨床使用后給予了充分的肯定，認(rèn)可度較高。

3.2 規(guī)范了PICC置管記錄 護(hù)理人員知識(shí)層次、工作能力、臨床經(jīng)驗(yàn)不同，易導(dǎo)致護(hù)理記錄中重點(diǎn)把握不準(zhǔn)，有遺漏重點(diǎn)內(nèi)容的現(xiàn)象，如置管后導(dǎo)管批號(hào)、導(dǎo)管定位片號(hào)等。PICC護(hù)理電子文本將PICC置管從病人評(píng)估、置管過程、維護(hù)過程、出院帶管和拔管過程設(shè)計(jì)成規(guī)范的護(hù)理電子文本，對(duì)記錄中護(hù)士所涉及的各項(xiàng)內(nèi)容全部列出、歸類、制成表格，對(duì)護(hù)理人員起到了規(guī)范和指導(dǎo)作用，使他們能在短期內(nèi)掌握護(hù)理規(guī)范，避免記錄不當(dāng)、處置有誤的問題。

3.3 加強(qiáng)了護(hù)患溝通 護(hù)理人員是具體實(shí)施PICC置管和維護(hù)者，從病人PICC置管到拔管，護(hù)理人員與病人接觸最多，從置管的知情告知、置管后護(hù)理常識(shí)、出院帶管注意事項(xiàng)、健康指導(dǎo)落實(shí)到拔管的全過程，護(hù)患溝通交流的時(shí)間較多。通過對(duì)病人的各項(xiàng)告知，滿足了病人的知情權(quán)，病人知道為什么要進(jìn)行PICC置管、置管后注意事項(xiàng)以及應(yīng)該怎樣進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)，對(duì)護(hù)士的信任感增強(qiáng)，提高了主動(dòng)參與治療的積極性，形成了護(hù)患雙方相互促進(jìn)、護(hù)士主動(dòng)護(hù)理的局面。

3.4 提高了護(hù)理管理效率 PICC護(hù)理電子文本的實(shí)施，使護(hù)理管理者能及時(shí)、準(zhǔn)確地了解信息，輸液小組準(zhǔn)確地掌握病人的置管信息，了解PICC資質(zhì)護(hù)士的臨床工作動(dòng)態(tài)和置管工作量，使護(hù)理管理措施的制定更具有針對(duì)性，利于質(zhì)量監(jiān)控。

3.5 便于PICC護(hù)理文書歸檔保管 采用傳統(tǒng)紙質(zhì)手寫記錄，耗費(fèi)時(shí)間較多，檔案保存困難，易損毀、丟失且存在重復(fù)勞動(dòng)、效率低的問題［1］。在當(dāng)前護(hù)理人員普遍不足的情況下，難以保證信息記錄的完整性，另外隨著置管病人人數(shù)的增多，紙質(zhì)檔案由臨床科室進(jìn)行管理無疑是一大難題。使用PICC護(hù)理電子文本的目的不僅是為病人保存病歷信息資料，作為科研教學(xué)使用，也是保護(hù)病人和醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益的法律依據(jù)。因此，做好PICC置管相關(guān)護(hù)理記錄的電子化管理可以減輕護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，便于資料的歸檔保存和資料的查詢。

綜上所述，PICC護(hù)理電子文本的設(shè)計(jì)與應(yīng)用，規(guī)范了PICC置管和維護(hù)行為，保障了PICC置管病人的安全，雖然得到護(hù)理人員的肯定，但仍需改進(jìn)和完善，如PICC統(tǒng)計(jì)報(bào)表的開發(fā)和使用等方面。期望通過不斷探索、開發(fā)、改進(jìn)、總結(jié)和完善，使PICC置管管理更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，更加完善并得到長足的發(fā)展。

［1］ 唐晨曦，陳金華，唐澤琴，等.PICC信息管理現(xiàn)狀分析［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（12）：143－144.