張晏昶

河南唐河縣醫(yī)院外三科 唐河 473400

急性膽囊炎是臨床上一種常見的疾病，曾被視為腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的禁忌證［1］。因為急性膽囊炎20%～30%的患者需中轉(zhuǎn)開腹手術，甚至會導致嚴重的并發(fā)癥［2］。隨著手術技術發(fā)展，臨床經(jīng)驗的積累以及腹腔鏡器械的成熟，LC因其對患者創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復快從而成為治療膽囊疾患的“金標準”，逐漸廣泛應用于臨床。LC逐步成為目前治療急性膽囊炎的首選手術方法［3］，并受到廣大患者的認可。但急性膽囊炎病情復雜，手術難度高、風險大，手術時要嚴格把握適應證，才能取得滿意的治療效果，避免膽瘺及二期切除。我院對2006－01—2009－03收治的48例急性膽囊炎患者行LC，效果滿意，現(xiàn)將臨床結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例急性膽囊炎患者中男34例，女14例;年齡32～78歲，平均46.8歲。術前經(jīng)B超檢查均確診為急性膽囊炎，臨床表現(xiàn)為右上腹部或劍突下疼痛。術后診斷急性膽囊炎35例(72.9%)，急性化膿性膽囊炎9例(18.8%)，急性壞疽性膽囊炎4例(8.3%)。

1.2 術前準備 所有患者術前行常規(guī)超聲和(或)CT檢查做出明確診斷，進而給予抗感染，解痙治療，對癥治療，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 手術方法 采用氣管插管做全身麻醉，氣腹壓力11～13 mmHg，Trendelenburg位。采用四孔法行腹腔鏡膽囊切除術(LC)。手術操作中的關鍵是充分暴露膽囊和Calot三角，如果此處操作不當，會引發(fā)一系列嚴重并發(fā)癥［4］。解剖時用分離鉗自膽囊頸部順著膽囊管方向剝離，暴露膽囊管和膽囊動脈的走行，避免出現(xiàn)大出血，再從右至左解剖膽囊三角。剝離膽囊時，為保持一定張力常用兩個分離鉗，一個鉗夾膽囊底部，一個鉗夾膽囊漿膜層。一般距肝臟0.5 cm切開漿膜，沿膽囊壁把纖維結締組織留在膽囊床上，切除膽囊。對于膽囊管處理欠佳，膿液流入腹腔的患者，常規(guī)放置引流管。術中盡量順行切除膽囊，先處理膽囊三角，然后剝離膽囊床。如膽囊三角解剖不清，再行逆行切除。

2 結果

本組48例急性膽囊炎患者行LC后，治愈42例，中轉(zhuǎn)開腹6例，腹腔鏡手術成功率87.5%。其中術后有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率6.25%。中轉(zhuǎn)開腹原因為:4例膽囊床滲血;2例術中發(fā)現(xiàn)膽總管損傷。出現(xiàn)并發(fā)癥的原因:1例膽漏手術探查為膽總管損傷，T管引流，4個月后治愈;1例出現(xiàn)膽囊殘留，經(jīng)再次手術后清除;1例出現(xiàn)術后感染，經(jīng)積極干預后好轉(zhuǎn)。術中無1例死亡。

3 討論

3.1 手術技巧 LC能否成功關鍵在于對Calot三角的處理，如果處理不當，可能會造成肝膽管、副肝管損傷等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。常選用Calot三角后側(cè)入，并緊貼膽囊壁，避免損傷肝膽管，膽囊管，膽囊動脈等。

3.2 手術時機的選擇 急性膽囊炎患者對手術的耐受性較低，特別是在膽囊在炎癥的急性期，解剖不清，易發(fā)生粘連，甚至膽囊壞疽穿孔［5］，并且并發(fā)癥不容忽視。目前，大多數(shù)膽囊切除的治療時機選定在膽囊炎發(fā)病急性期(72 h內(nèi))行腹腔鏡膽囊切除術［6－7］。傳統(tǒng)觀點認為，急性膽囊炎發(fā)病應先進行保守治療，若不能好轉(zhuǎn)2～3個月后再行手術。但在本組患者的臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，此方法不能保證有效地控制炎癥的發(fā)展，不能保證在保守治療的2～3個月內(nèi)不復發(fā)，不能保證并發(fā)癥的發(fā)生。另外，保守治療期間患者的精神壓力將會增大，醫(yī)療費用會增多，將會延長患者身心上的痛苦。隨著臨床經(jīng)驗的積累和醫(yī)療器械的發(fā)展，在急性膽囊炎急性期內(nèi)發(fā)病72 h內(nèi)行LC是比較可行和有效的。

3.3 中轉(zhuǎn)開腹 中轉(zhuǎn)開腹能確保患者的安全，防止病情惡化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。結合本組病例認為下列情況應中轉(zhuǎn)開腹:(1)膽囊三角粘連不清。(2)術中出現(xiàn)大量滲血。(3)術中發(fā)現(xiàn)膽肝總管損傷。(4)可疑或發(fā)現(xiàn)腫瘤。(5)突發(fā)性疾病需要及時處理。本組6例中轉(zhuǎn)開腹，避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，術后經(jīng)過積極治療，均痊愈。

3.4 放置腹腔引流 急性膽囊炎由于術中創(chuàng)面滲液、滲血較多，術后多放置腹腔引流避免感染，并密切觀察和及時處理并發(fā)癥［8］。我院急診行LC的患者，常規(guī)放置腹腔引流管術后72 h內(nèi)引流量少于10 mL、無膽汁引出時拔管。本組有1例膽漏手術探查為膽總管損傷，T管引流，4個月后治愈。

總之，隨著手術技術發(fā)展，臨床經(jīng)驗的積累以及腹腔鏡器械的成熟，LC因其對患者創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復快的優(yōu)勢成為治療膽囊疾患的“金標準”，逐漸廣泛應用于臨床。LC目前正在逐漸成為治療急性膽囊炎的首選手術方法，具有一定的臨床意義:(1)降低了手術難度。(2)減少了并發(fā)癥。(3)降低了中轉(zhuǎn)開腹率。(4)拓寬了LC的適應證。本組48例急性膽囊炎患者行LC后，治愈42例，中轉(zhuǎn)開腹6例，腹腔鏡手術成功率87.5%。其中術后有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率6.25%，與報道的20%－30%的患者需中轉(zhuǎn)開腹手術數(shù)據(jù)相比偏低［9］，治療效果較好?？梢?，在熟練的掌握LC的基本操作和手術技巧，把握手術時機，合理放置引流，及時中轉(zhuǎn)開腹手術的條件下，急性膽囊炎行LC安全可行，效果較好。

［1］黃志強.現(xiàn)代腹腔鏡外科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994:89.

［2］Kum CK，Coh PMY，Isaac JR，et a.l Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］.Br J Surg，1994，81:1 651－1 654.

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［4］張會健，陶凱雄.腹腔鏡膽囊切除術風險防范的探討附308例報告［J］.醫(yī)師進修雜志，2003，26(4):11－13.

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