潘曉立

鄭州市中心醫(yī)院急診科 鄭州 450000

現(xiàn)代創(chuàng)傷以高能量嚴(yán)重創(chuàng)傷、高致死率和致殘率為臨床特點(diǎn)，病死率僅次于心血管疾病和腫瘤，占全球病死率的7%［1］。2000－01—2012－01，我們救治胸腹部急性創(chuàng)傷患者1 972例，為了能夠提高胸腹部急性創(chuàng)傷的成功率，現(xiàn)將救治體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者1 972例，男1 302例，女670例;年齡7～88歲，其中50歲以上281例(11.05%)，18～50歲1 472例(74.64%)，18 歲以下 219 例(11.10%)。鈍性損傷 1 254 例(63.89%)，銳性損傷718例(36.11)。致傷原因:交通傷728例(36.91%)，墜落傷672 例(34.07%)，斗毆傷402 例(20.38%)，其他原因170例(8.62%)。院前受傷時(shí)間:1 h 902例(45.74%)，1～6 h 670例(33.97%)，6 h 以上 400例(20.28%)。胸部損傷1 206例，腹部損傷766例。

1.2 治療方法 1 972例中793例采取手術(shù)治療(40.21%)，其中肺修補(bǔ)或切除78例，支氣管吻合或修補(bǔ)28例，胸內(nèi)血管修補(bǔ)或結(jié)扎62例，膈修補(bǔ)93例，脾切除或修補(bǔ)268例，肝修補(bǔ)208例，膽道引流l7例，胰縫合、切除或內(nèi)引流49例，十二指腸修補(bǔ)或憩室化22例，胃修補(bǔ)92例，小腸修補(bǔ)或切除117例，結(jié)直腸修復(fù)或造口72例，腎修補(bǔ)或切除32例，輸尿管吻合7例，膀胱修補(bǔ)造口44例，尿道會(huì)師7例，腹內(nèi)血管修補(bǔ)或結(jié)扎116例。保守治療1 179 例(59.79%)。

2 結(jié)果

1 972例中手術(shù)治療793例，死亡178例，病死率22.44%;保守治療1 179例，死亡110例，病死率9.32%。

3 討論

急性創(chuàng)由于具有損傷廣泛、失血較大、對(duì)機(jī)體功能干擾大，病死率高。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，病情危急，需要緊急處理，應(yīng)快速補(bǔ)液、輸血、抗休克，為手術(shù)創(chuàng)造良好時(shí)機(jī)。依靠病史、體檢、胸腹穿刺等簡(jiǎn)便快捷的方法，邊搶救邊檢查的原則，迅速作出是否需剖胸、剖腹的決定。血流動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定時(shí)，則應(yīng)充分運(yùn)用現(xiàn)代診斷技術(shù)核磁掃描、螺旋CT等，必要時(shí)采取靜脈內(nèi)注入造影劑進(jìn)行CT掃描影像，能夠發(fā)現(xiàn)隱秘的活動(dòng)性出血，以避免隱匿而危險(xiǎn)的損傷不被發(fā)現(xiàn)而出現(xiàn)漏診。

應(yīng)用晶體、膠體進(jìn)行積極補(bǔ)液擴(kuò)容，可以顯著改善微循環(huán)灌注，促進(jìn)組織間交換，提高對(duì)血管活性藥物敏感性，有利于糾正低血壓。平衡液是臨床常用的補(bǔ)充血容量晶體液體，通過(guò)快速輸入平衡液1 000～2 000 mL，可以使循環(huán)血量得到快速回升，微循環(huán)痙攣解除，補(bǔ)充血管內(nèi)水、電解質(zhì)，降低了高黏度血液。但心包填塞、嚴(yán)重肺損傷時(shí)，過(guò)多過(guò)快擴(kuò)容補(bǔ)液，可以引起心內(nèi)壓增高，導(dǎo)致心臟、肺部出現(xiàn)致命性再出血，在擴(kuò)容中應(yīng)采取控制性復(fù)蘇來(lái)治療創(chuàng)傷性休克。

手術(shù)止血是最根本的抗休克方法，對(duì)于需要緊急手術(shù)治療者應(yīng)簡(jiǎn)化術(shù)前準(zhǔn)備，積極爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間。救治原則［2］是先處理嚴(yán)重威脅生命的損傷。同時(shí)存在多部位損傷，仍應(yīng)堅(jiān)持搶救生命第一，并且多個(gè)手術(shù)組同時(shí)開(kāi)展手術(shù)，控制出血和阻斷污染后，再按輕重緩急逐一完成手術(shù)。

對(duì)于生命體征穩(wěn)定的患者，應(yīng)在嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察和監(jiān)測(cè)下采取保守治療。胸部創(chuàng)傷中除心臟大血管損傷、嚴(yán)重肺裂傷、支氣管破裂外，多可以采取保守方法，盡量避免不必要的手術(shù)探查。

“微創(chuàng)”手術(shù)是現(xiàn)代手術(shù)中積極提倡的方法和重要原則［3］。由于胸腹部急性創(chuàng)傷進(jìn)行急診手術(shù)的目的是保全生命，而不需要在急性期對(duì)病因進(jìn)行徹底解決，急診手術(shù)應(yīng)以創(chuàng)傷小的方式進(jìn)行。動(dòng)脈造影和栓塞治療是近年來(lái)發(fā)展的創(chuàng)傷小、效果顯著的治療內(nèi)出血的措施，對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血、肺出血的治療有良好效果。

［1］周寶林，朱志宏，班雨.嚴(yán)重多發(fā)傷急診臨床特點(diǎn)及救治原則［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17(10):614.

［2］高勁謀，胡平，田顯揚(yáng)，等.2 368例多發(fā)傷的救治［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2004，11(6):419 －421.

［3］王一鏜.嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的策略一損害控制性手術(shù)［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(1):161 －163.