孫奎俊 朱佳庚

1)江蘇揚(yáng)中市人民醫(yī)院泌尿外科 揚(yáng)中 212200 2)南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院泌尿外科 南京 210006

輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石129例體會

孫奎俊1)朱佳庚2)

1)江蘇揚(yáng)中市人民醫(yī)院泌尿外科 揚(yáng)中 212200 2)南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院泌尿外科 南京 210006

目的探討輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石療效。方法回顧性分析輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石129例患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)中完全碎石120例，術(shù)中結(jié)石移入腎盂5例，留置雙J管后行體外沖擊波碎石治療。4例輸尿管嚴(yán)重扭曲致進(jìn)鏡困難，留置雙J管后行ESWL治療。結(jié)論輸尿管上段結(jié)石采用輸尿管鏡下鈥激光碎石療效肯定，術(shù)前嚴(yán)格選擇適應(yīng)證、術(shù)中熟練操作、灌注水流大小的調(diào)節(jié)、患者體位的調(diào)整及扭曲輸尿管的處理，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

輸尿管結(jié)石;輸尿管鏡檢查;鈥激光碎石術(shù)

隨著腔內(nèi)微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，經(jīng)輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)(LL)治療輸尿管結(jié)石應(yīng)用日趨廣泛，但對于輸尿管上段結(jié)石的治療仍存在異議，2010－01—2011－12，我們對129例輸尿管上段結(jié)石患者應(yīng)用LL治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組129例，男79例，女50例;年齡18～72歲。均行B超、腹部X線平片或靜脈尿路造影檢查，必要時行CT或MRU檢查。結(jié)石直徑0.6～2.1cm，平均1.2cm。左側(cè)69例，右側(cè)57例，雙側(cè)3例。102例患者伴有不同程度的腎積水及輸尿管擴(kuò)張。術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴有輸尿管息肉36例，輸尿管壁狹窄32例，輸尿管扭曲28例。

1.2 治療方法 截石位，連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻。使用F8/9.8Wolf硬性輸尿管鏡，注意調(diào)節(jié)灌注水流大小，調(diào)整體位及輸尿管鏡進(jìn)鏡角度。緩慢進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，鈥激光光纖(直徑365μm)自輸尿管鏡工作通道插入達(dá)結(jié)石表面(鈥激光機(jī)設(shè)置為0.8～1.2 J/8～12 Hz)。從結(jié)石一側(cè)邊緣開始逐步將結(jié)石逐層粉碎。術(shù)中將結(jié)石擊碎至直徑≤3 mm，碎石時間20～90min，平均35min。發(fā)現(xiàn)結(jié)石處或遠(yuǎn)端合并息肉36例，輸尿管壁狹窄32例，分別予以鈥激光氣化切除或切開處理。術(shù)后留置F5～7雙J管8～12周。發(fā)現(xiàn)輸尿管扭曲28例，經(jīng)置入輸尿管導(dǎo)管，14例引流出腎內(nèi)積水順利進(jìn)境，余14例經(jīng)積水腎穿刺后10例順利進(jìn)境，4例仍進(jìn)鏡困難，予留置F5雙J管行ESWL處理。術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)復(fù)查腹部平片或B超。

2 結(jié)果

術(shù)后1周內(nèi)腹部平片或B超檢查，無結(jié)石或殘余結(jié)石顆粒≤3 mm的共120例，碎石成功率93%(120/129)。5例結(jié)石移入腎盂，占3.9%，殘余結(jié)石在 0.6～1.2cm，均留置雙 J管，后行體外沖擊波碎石(ESWL)治療，碎石成功。4例輸尿管嚴(yán)重扭曲致進(jìn)鏡困難，不能置鏡達(dá)3.1%，留置雙J管后行ESWL治療成功。本組患者術(shù)后均獲隨訪，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)現(xiàn)象，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

LL越來越多地應(yīng)用于治療輸尿管結(jié)石，成功率已達(dá)90%以上［1］。但因上段輸尿管結(jié)石部位接近腎盂，結(jié)石近段輸尿管由于梗阻后積水?dāng)U張，輸尿管鏡碎石過程中，在碎石裝置的擊打及灌注液的沖洗下，結(jié)石碎屑甚至結(jié)石主體可通過擴(kuò)張的近段輸尿管移位進(jìn)入腎盂腎盞，失去術(shù)中繼續(xù)治療機(jī)會［2］，造成輸尿管鏡碎石困難或術(shù)后殘留，更會因進(jìn)鏡困難，致輸尿管穿孔、撕脫、斷裂等［3］，從而導(dǎo)致碎石成功率和結(jié)石排凈率降低，影響該技術(shù)在臨床的使用。我們通過術(shù)前仔細(xì)檢查選擇好適應(yīng)證，術(shù)者的熟練操作技術(shù)、灌注水流大小的調(diào)節(jié)、適當(dāng)?shù)捏w位調(diào)整、扭曲輸尿管的處理等治療，大大提高了一次性碎石的成功率。

3.1 術(shù)前檢查，適應(yīng)證選擇 詳細(xì)了解病史，檢查三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心肺功能。行B超、腹部X線平片或靜脈尿路造影(IVP)檢查，了解輸尿管的走行及通暢情況。如果IVP顯示結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管未顯影，可行逆行腎盂造影，必要時需行CT或MRU檢查，了解結(jié)石下段輸尿管有無扭曲、梗阻、狹窄或合并其他病變。特別要掌握輸尿管扭曲、狹窄的程度，選擇好適合病例。對于合并腎結(jié)石＞2cm以上時，選擇其他手術(shù)方案［4］。本組4例患者，術(shù)前沒有仔細(xì)閱片，沒有發(fā)現(xiàn)輸尿管有嚴(yán)重扭曲，以至于術(shù)中無法置入輸尿管鏡，最終未窺見結(jié)石而碎石失敗，留置雙J管后行ESWL治療。

3.2 術(shù)中的操作技巧

3.2.1 輸尿管鏡的操作及體位調(diào)整:該手術(shù)成功置鏡是手術(shù)的關(guān)鍵，而成功置鏡與術(shù)者的操作技巧和經(jīng)驗(yàn)有密切的關(guān)系［5］。本組患者在置鏡時，膀胱充盈以150～200mL為宜［6］。過度充盈易致輸尿管開口向外上方抬高，難以入鏡。找到患側(cè)輸尿管開口，以F5斑馬導(dǎo)絲作為引導(dǎo)，利用灌注泵的水壓擴(kuò)開輸尿管壁段，并根據(jù)輸尿管開口的形態(tài)，采取“壓、旋、挑、抖”的方法直視進(jìn)鏡。進(jìn)入輸尿管壁段后，為避免結(jié)石上移，采取頭高足低位，另請助手將術(shù)側(cè)腎臟托起，墊高腰部使輸尿管伸直有利于進(jìn)鏡。同時調(diào)整灌注速度和壓力，灌注水流和壓力應(yīng)以保持術(shù)中視野清晰為標(biāo)準(zhǔn)，盡可能小水流灌注、低壓間斷灌注、間隔排放或不灌注。沿輸尿管導(dǎo)絲進(jìn)鏡至病變部位。接近結(jié)石部位時，因結(jié)石下方黏膜水腫，輸尿管管腔變窄，進(jìn)境要緩慢，調(diào)整好角度進(jìn)境。如視野不清，切勿盲目進(jìn)鏡，暴力操作。麻醉不全或輸尿管痙攣時，進(jìn)退鏡時感到鏡身較緊，不能強(qiáng)行操作，應(yīng)在充分麻醉和鎮(zhèn)痛情況下，使輸尿管松弛，必要時肌注山莨菪堿20mg，待完全松解再進(jìn)入或拔出鏡體。

3.2.2 鈥激光的操作:鈥激光組織穿透深度＜0.5 mm，瞬間電壓可達(dá)到10 kw，可粉碎各種成分和密度的結(jié)石，還具有軟組織汽化、切割和止血功能，可精確對并發(fā)的肉芽、輸尿管狹窄同時進(jìn)行處理［7］。對尿路黏膜損傷小，因此尤其適合泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)。進(jìn)鏡接近結(jié)石時，往往可見結(jié)石周圍有大小不等的息肉，粘連，則結(jié)石粉碎前不易移動，取鈥激光光纖，直視下從結(jié)石周邊進(jìn)行碎石，碎石能量設(shè)置為1.0～1.5J/10～20 Hz，雖較一般設(shè)置大，但碎石快，節(jié)約時間，避免熱力對輸尿管損傷導(dǎo)致術(shù)后輸尿管狹窄的危險［8］。鈥激光在結(jié)石邊緣表面“蠶食”產(chǎn)生一個腔隙，后逐漸將腔隙擴(kuò)大。碎石后用鈥激光仔細(xì)對肉芽進(jìn)行消融、切除。在消融肉芽時不應(yīng)追求過于干凈，否則容易造成輸尿管穿孔，況且在消除結(jié)石的刺激后，部分息肉會逐漸消失［9］。鈥激光碎石時功率不能過高，不能長時間連續(xù)碎石，因?yàn)楣饫w的擺動可以導(dǎo)致輸尿管黏膜的燒灼，較大面積的燒灼可以導(dǎo)致嚴(yán)重的輸尿管狹窄。在切割肉芽過程中輸尿管黏膜出血，視野模糊時，應(yīng)暫停操作，調(diào)節(jié)水閥沖洗，使視野清晰后燒灼止血。視野不清時操作同樣易導(dǎo)致輸尿管損傷。

3.2.3 結(jié)石上移的處理:碎石過程中，輸尿管上段結(jié)石易滑落入腎盂或腎盞內(nèi)，是影響碎石成功率的重要因素［10］。位置越高進(jìn)入腎盂的可能也越大。結(jié)石上移后不應(yīng)追蹤，而應(yīng)停止灌注，開放鏡體排水口，結(jié)石可隨腎內(nèi)液體下流而下移，回到理想碎石部位。也可用取石鉗將上移的結(jié)石拖到結(jié)石梗阻以下的輸尿管，結(jié)石相對固定后再行碎石。聯(lián)合應(yīng)用真空吸引術(shù)可減少結(jié)石上移，提高手術(shù)成功率［11］。一旦結(jié)石被沖入腎盂內(nèi)，應(yīng)留置雙J管后行ESWL術(shù)。

3.2.4 積水腎伴輸尿管扭曲的處理:遇到腎積水嚴(yán)重，上段輸尿管擴(kuò)張積水扭曲不能進(jìn)鏡，或見到隨進(jìn)鏡方向改變的盲端鏡像，可先插入導(dǎo)管引流腎內(nèi)液體，減少腎內(nèi)壓力。必要時行積水腎穿刺，放出積水拉直輸尿管，以便輸尿管鏡通過扭曲。本組輸尿管扭曲28例，經(jīng)置入輸尿管導(dǎo)管，14例引流出腎內(nèi)積水順利進(jìn)境，余14例經(jīng)積水腎穿刺后10例順利進(jìn)境，僅有4例致進(jìn)鏡失敗。留置雙J管后行ESWL術(shù)碎石成功。

3.2.5 術(shù)中輸尿管損傷的處理:一旦發(fā)生輸尿管穿孔，應(yīng)根據(jù)穿孔的位置、大小決定是否立即開放修補(bǔ)。如穿孔不嚴(yán)重，無感染，無明顯尿外滲可留置雙J管，術(shù)后復(fù)查尿路平片以確定雙J管的位置。龐自力等［12］報道了LL治療輸尿管上段結(jié)石的排凈率為93%，而并發(fā)癥的發(fā)生率僅為5%，充分肯定了其有效性和安全性。雖然諸多因素可能增加手術(shù)的難度，但術(shù)前合適病例的選擇、術(shù)中熟練操作、灌注水流大小的調(diào)節(jié)、患者體位的調(diào)整及扭曲輸尿管的處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，可以提高手術(shù)成功率，也拓寬了手術(shù)的適用范圍，可有效避免開放手術(shù)的痛苦，是一種可行的微創(chuàng)方法。

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1007－8991(2012)06－0047－02

(收稿 2012－04－12)