張海燕

河南西平縣人民醫(yī)院普外科 西平 463900

我國已進入老齡化社會，老年人結(jié)直腸癌并發(fā)穿孔患者日益增多。本病易與上消化道穿孔或其他原因引起的腹膜炎相混淆，又因腹腔污染重，內(nèi)科并存病多，外科處理頗有風(fēng)險。因此，提高老年人結(jié)直腸癌并發(fā)穿孔診斷和外科治療效果具有重要的現(xiàn)實意義。2003－01—2012－01，我們共收治29例老年人結(jié)直腸癌急性穿孔患者，均經(jīng)手術(shù)和病理證實?，F(xiàn)將診斷及術(shù)式選擇的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例患者中，男20例，女9例;年齡62～86歲，平均67.5歲。發(fā)病至就診時間1～12 h 13例，12～24 h 9例，24～72 h 3例，＞72 h 1例。另有3例術(shù)前已行腸鏡檢查確診，術(shù)前服藥作腸道準備出現(xiàn)腹痛。24例有大便習(xí)慣、性狀改變，其中22例有黏液血便。有左、右下腹慢性疼痛23例，有消瘦者15例，發(fā)病前1～3 d有腸梗阻病史8例，用力排便5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有病例均表現(xiàn)為突發(fā)性腹部劇烈疼痛，腹痛起始右下腹6例，左下腹14例，上腹疼痛4例，不確定5例。檢查有全腹膜炎體征21例，局限性腹膜炎8例，觸到腹部包塊2例，腸鳴音減弱或消失25例。X線檢查示膈下游離氣體24例，占82.8%(24/29)，其中19例有腸管擴張、液氣平面征象。B超檢查示26例有不同程度腹腔積液，肝占位2例。14例行腹部CT檢查，均顯示腸管擴張、積氣積液，腹腔積液，右下腹腫物1例。診斷性腹穿29例，抽出黃色膿性液體或糞性液體26例，1例抽出不凝血。全部行肛門指診，2例可觸直腸腫物。行泛影葡胺灌腸造影10例，3例示左半結(jié)腸穿孔。5例入院時出現(xiàn)休克及早期休克癥狀。術(shù)前有3例已做結(jié)腸鏡檢查確診，6例擬診為結(jié)直腸癌并發(fā)急性穿孔，術(shù)前誤診為上消化道穿孔或闌尾炎穿孔14例，腸梗阻2例，結(jié)腸自發(fā)性穿孔2例，肝癌破裂出血l例。合并冠心病6例，高血壓10例，慢支肺氣腫6例，糖尿病6例，存在低蛋白血癥3例。

1.3 腫瘤及穿孔部位 術(shù)中探查腫塊位于回盲部3例，升結(jié)腸5例，肝曲部及脾曲部各1例，降結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸直腸交界處3例，直腸2例。腫瘤部位穿孔24例，穿孔不在癌腫部位:腫塊位于肝曲部1例，乙狀結(jié)腸1例患者，穿孔在升結(jié)腸。有l(wèi)例腫瘤在乙狀結(jié)腸直腸交界處，而穿孔在降結(jié)腸。直腸腫物2例，穿孔在乙狀結(jié)腸中段。

1.4 手術(shù)方式 行右半結(jié)腸癌或左半結(jié)腸癌根治性切除I期腸吻合術(shù)12例，其中1例因癌腫位于乙狀結(jié)腸，而穿孔在升結(jié)腸，加行穿孔腸段部分切除I期腸吻合+盲腸造瘺術(shù);結(jié)腸肝曲癌根治性切除I期腸吻合術(shù)1例;左、右結(jié)腸癌I期根治切除、Hartmann造口術(shù)6例;姑息性結(jié)腸癌切除術(shù)、近端造瘺、遠端關(guān)閉術(shù)3例;左結(jié)直腸癌根治性切除I期腸吻合+橫結(jié)腸造瘺術(shù)2例;因術(shù)中生命征不穩(wěn)，血壓有下降趨勢，3例只行癌腫及部分結(jié)腸段切除+近端結(jié)腸造瘺術(shù);1例腫物與盆底部及盆腔臟器粘連固定不能切除，單純修補穿孔+近端結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)。

1.5 病理結(jié)果 結(jié)腸腺癌18例，黏液癌8，未分化癌3。

2 結(jié)果

術(shù)后并發(fā)切口感染6例，2例全層裂開，經(jīng)局部換藥、Ⅱ期縫合治愈，肺部感染3例，心律失常2例，經(jīng)保守治療治愈。吻合口瘺2例，1例經(jīng)充分引流治愈，圍術(shù)期死亡4例(包括吻合口瘺I例)，均死于感染性休克、多臟器功能衰竭。有25例痊愈或好轉(zhuǎn)出院，22例得到隨訪，單純修補和姑息性癌腫切除術(shù)者7例，存活時間為5～13個月，平均7.5個月，癌腫切除者1例，存活時間9個月，18例結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)者存活時間l1～55個月，平均32個月，其中超過4 a 3例。

3 討論

3.1 術(shù)前診斷 老年人結(jié)直腸癌并發(fā)穿孔常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，且器官功能下降，對痛覺及應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，加上入院時病情較重，不便行腸鏡檢查，使得早期診斷較困難。文獻報道［1］術(shù)前明確診斷率僅19.3%。為了提高早期確診率，改善治療效果，筆者認為應(yīng)注意:(1)提高對疾病的認識，結(jié)直腸癌的發(fā)病率以每年2%的速度上升，新發(fā)患者中約23%是高齡患者［2］，由老年結(jié)直腸癌引發(fā)的大腸穿孔近來也有增多趨勢，文獻報道［3］由大腸癌引發(fā)穿孔發(fā)生率為5.6%，為此，60歲以上老年人以急腹癥就診時，不能放松對此病的警惕。(2)患者入院時要有針對性的采集病史，合并休克時實行邊救治邊采集病史，特別注意有無大便習(xí)慣、性狀改變，伴有不明原因的消瘦、乏力、貧血等表現(xiàn)，發(fā)病前有無服用瀉藥、用力排便、負重等誘因存在。(3)重視腹痛的情況及體征，問清有無慢性左或右下腹疼痛，發(fā)病前是否有腹脹、嘔吐、肛門停止排氣等腸梗阻表現(xiàn)，突發(fā)腹痛是否起始于左或右下腹，這有別于上消化道穿孔，在給予腹部檢查時，特別是腹膜刺激征的部位及范圍、移動性濁音、腸鳴音減弱或消失改變等重要體征，常規(guī)肛門指診是否觸到腫物，這些對鑒別診斷很有幫助，因上消化道穿孔或闌尾炎穿孔腹膜炎體征多以上腹、右下腹明顯。(4)診斷性腹穿應(yīng)作為常規(guī)檢查，B超定位下操作，陽性率更高，抽出液體如為黃色混濁液或糞樣液體，應(yīng)考慮此病。(5)客觀分析輔助檢查，腹部立位片可見膈下游離氣體，氣腹征雖然對結(jié)腸穿孔無決定性的診斷價值，但因結(jié)直腸腫物可引起腸梗阻，除了氣腹征，還顯示出的低位腸梗阻征象，這是上消化道穿孔或闌尾穿孔少有的表現(xiàn)。B超檢查方便、無創(chuàng)無痛，有報道［4］，高頻超聲檢測能準確區(qū)分腸管內(nèi)氣體與腹腔內(nèi)游離氣體，還可發(fā)現(xiàn)極少量的腹腔內(nèi)積液，彌補了X線檢查的不足，此外可發(fā)現(xiàn)腹腔臟器占位病變及引導(dǎo)穿刺，若結(jié)合CT檢查可明顯提高確診率，要靈活運用此檢查。(6)對發(fā)病前有腸梗阻表現(xiàn)，發(fā)病時間長、腹膜炎體征明顯、有休克者，我們不主張采用結(jié)腸灌腸造影檢查。對于術(shù)前不能明確診斷者，不必過分強調(diào)確診，依腹膜炎體征或氣腹征，果斷剖腹探查，以免延誤治療。

3.2 外科治療

3.2.1 手術(shù)原則:老年人結(jié)直腸癌并發(fā)穿孔入院時病情多已較重，不但要考慮全身感染中毒的搶救，還要處理腹腔內(nèi)污染物及感染源，同時還要考慮腫物的切除，有時不能面面具到，增加手術(shù)風(fēng)險，但又不能顧此失彼。手術(shù)以搶救生命為主，迅速控制感染源，清除腹腔污染物，在病情允許情況下施行結(jié)直腸癌根治切除、I期腸吻合術(shù)或結(jié)直腸癌根治切除、Ⅱ期腸吻合術(shù)。如不能根治切除，則盡可能給予行姑息性手術(shù)或結(jié)腸造口，以減輕腫瘤負荷及患者痛苦，延長生存期。

3.2.2 手術(shù)方式的選擇:依患者的全身情況、發(fā)病時間的長短、腹腔污染程度、術(shù)中大體病理、病情演變來選擇，要個體化區(qū)別對待。①根治性切除I期腸吻合術(shù):適應(yīng)于右半結(jié)腸根治手術(shù)。對左半結(jié)直腸癌，因癌腫導(dǎo)致不同程度的梗阻，近端腸腔內(nèi)糞便較多，術(shù)式選擇一直存在分歧，筆者認為，對于發(fā)病時間短、腹腔內(nèi)污染輕、腸管水腫不嚴重、血運好、癌腫可切除，患者一般情況好，能耐受手術(shù)，宜癌腫I期切除腸吻合術(shù)，I期吻合應(yīng)遵循上空下通、吻合口正的原則［3］。為了降低術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險，常規(guī)先行近段腸道減壓、遠段結(jié)腸反復(fù)灌洗，盡可清除結(jié)腸內(nèi)積便再行吻合，對于左結(jié)直腸癌根治性切除I期吻合患者，均切除闌尾，自闌尾殘端插入尿管行結(jié)腸灌洗。②結(jié)腸癌I期根治切除、Hartmann造口術(shù):該術(shù)式既能滿足癌腫的根治切除，又能避免術(shù)后吻合瘺的風(fēng)險。用于術(shù)前曾有休克而術(shù)中生命征平穩(wěn)的患者，腹腔污染重、近段腸管擴張明顯及血運差、癌腫能切除，對I期腸吻合有疑慮者，首選此術(shù)式。③姑息性大腸癌切除術(shù):此術(shù)式操作相對簡單，不用切除全部癌腫病灶及過多的清掃淋巴結(jié)，腸道癌腫切除后行近結(jié)腸端造瘺+遠端關(guān)閉術(shù)，主要用于癌腫明顯外浸，遠處有轉(zhuǎn)移，患者全身情況差，部分患者已存在貧血，手術(shù)以控制污染源、解除梗阻、轉(zhuǎn)流糞便，盡可切除部分癌腫以減輕腫瘤負荷為目的。④結(jié)直腸腫瘤切除I期腸吻合+橫結(jié)腸造瘺術(shù)2例:此術(shù)式主要用于癌腫位置深，并存低蛋白、糠尿病，尚能行根治性切除，腸道沖洗不滿意，手術(shù)時間基本不受限制，單純作I期吻合又不放心，不做分期手術(shù)的原因是，橫結(jié)腸造口ll期閉瘺回納術(shù)的操作遠比Hartmann術(shù)后結(jié)、直腸吻合簡單方便，又能降低瘺的風(fēng)險。⑤腫瘤及部分結(jié)腸段切除+近端結(jié)腸造瘺術(shù):主要用穿孔時間長，全身中毒癥狀明顯，術(shù)中生命征不平穩(wěn)，手術(shù)時間受到限制。⑥單純修補穿孔+近端結(jié)腸雙腔造瘺術(shù):患者全身情況較差，癌腫明顯外浸，與周圍組織粘連固定，且引起腸道梗阻，切除癌腫已不可能，給予裂口修補，雙腔造瘺，避免關(guān)閉遠端因癌腫梗阻再次引起瘺的風(fēng)險。

3.2.3 重視圍術(shù)期的處理:老年人結(jié)直腸癌并發(fā)穿孔時，病情兇險，術(shù)前及時聯(lián)合使用抗生素，用血管活性藥，以保證重要臟器的有效循環(huán);術(shù)前還要有效治療各種并存病，如高血壓、冠心病、糖尿病等。病情允許，術(shù)中控制感染源后進一步清創(chuàng)腹腔內(nèi)污染物，如出現(xiàn)血壓下降、心率加快，清創(chuàng)要適可而止。術(shù)后治療要注意:①嚴密監(jiān)測生命體征，吸氧，加強營養(yǎng)支持，補充水及電解質(zhì)，防止酸堿平衡紊亂，糾正低蛋白血癥促進切口愈合;②早期進行床上活動，間歇采取半臥位，超聲霧化，協(xié)助拍背排痰，有利胃腸道功能的恢復(fù)及肺部感染的控制。

［1］馮德良，蘇保飛，田錦波，等.結(jié)腸癌并發(fā)急性穿孔的診治體會［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，10(12):88.

［2］Barrier A，F(xiàn)erroL，Houry S，et a1.Rectal cancer surgery in patients more than 80 years of age［J］.J Am surg，2003，185(I):54－57.

［3］蔡強，田德太，楊玉廣，等.大腸癌癌性穿孔的診斷及治療(附25例臨床分析)［J］.河南腫瘤學(xué)雜志，2009，12(3):220－221.

［4］金鑫.高頻超聲檢測腹腔游離氣體對診斷胃腸穿孔的價值［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，19(4):305.