侯妹冬，周 梅，梁月新，廖孟娟，覃秀娥

環(huán)甲膜穿刺麻醉在AIDS病人/HIV感染者
纖維支氣管鏡診療中的應(yīng)用及護理1）

侯妹冬，周 梅，梁月新，廖孟娟，覃秀娥

1）為廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費計劃課題，編號：Z2011308。

機會性感染已成為艾滋病病人就診和死亡的重要原因，及時、準確地診斷和治療機會性感染對降低艾滋病病人死亡率具有重要的意義，呼吸系統(tǒng)是機會性感染最常見部位。隨著國家對艾滋病（AIDS）病人生活質(zhì)量的關(guān)注度不斷提高，AIDS病人/人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者與其他公民享有同樣的診療權(quán)。纖維支氣管鏡技術(shù)已被廣泛地運用于AIDS病人/HIV感染者的診療中去。由于病人血液、體液、分泌物內(nèi)HIV含量較高，纖維支氣管鏡診療技術(shù)無疑是一項高風(fēng)險的侵入性操作。如何保證病人在最短的時間內(nèi)以最佳麻醉狀態(tài)和安全狀態(tài)順利完成診療，最大限度降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)生，術(shù)前麻醉效果與職業(yè)防護是兩個至關(guān)重要的因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年5月—2012年6月在我院治療的AIDS病人/HIV感染者134例，其中男101例，女33例；年齡18歲～76歲（40歲±10歲）；感染途徑：靜脈吸毒感染40例，異性性感染83例，其他途徑感染11例；職業(yè)：無業(yè)42例，農(nóng)民35例，服務(wù)行業(yè)及工人49例，干部8例；合并癥：結(jié)核41例，肺部陰影待查36例，真菌性肺炎32例，耶氏肺孢子菌肺炎21例，馬爾尼菲青真菌肺炎16例，金黃色葡萄球菌肺炎8例，肺不張9例，肺膿腫6例，支擴并感染2例，合并兩種以上并發(fā)癥19例。AIDS病人/HIV感染者符合我國《AIDS診療指南》［1］的診斷標準。所有病例符合纖維支氣管鏡檢查適應(yīng)證。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備及護理 術(shù)前準備：術(shù)前常規(guī)檢查輸血4項、流式細胞、血常規(guī)、凝血功能、血生化、動脈血氣分析（必要時）、心電圖、胸部CT或胸片。讓病人及家屬知情并簽署同意書。術(shù)前2h～4h可進少于常量一半的清淡糖類半流質(zhì)［2］，避免因長時間禁食禁飲造成饑餓、口渴、頭暈、低血糖甚至煩躁不安等。術(shù)前30min皮下注射阿托品0.5mg。術(shù)前護理：檢查各種急救藥品、物品是否齊全、有無過期、是否處于備用狀態(tài)。用親切溫和的語言與病人溝通，了解病人的心理動態(tài)，然后有針對性地進行心理疏導(dǎo)，解除病人的心理顧慮，以便術(shù)中以最佳狀態(tài)配合。告知病人檢查時是一根細長的鏡子由鼻腔（鼻腔異常時可由口腔）插入，經(jīng)過咽、喉、氣管、左右支氣管，最后進入左右肺部，鏡子作為異物會引起嗆咳和憋氣感，但術(shù)前進行氣管麻醉和全程高流量吸氧，嗆咳、憋氣感會大大減輕，甚至有的病人無此感受，鼓勵病人盡量放松，象平時用鼻子慢慢呼吸，緊張時深呼吸不要屏氣，嗆咳時可輕輕咳嗽。術(shù)中不說話、不抬頭、不擺頭、不用手抓鏡子，隨時聽取醫(yī)生護士的指導(dǎo)。全程以文丘里面罩高流量吸氧8L/min～10L/min，使病人血氧飽和度維持在正常值高限95%以上，大大減輕病人的憋氣感，避免缺氧現(xiàn)象。多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，便于及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理。用物按使用順序合理妥善擺放，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。

1.2.2 環(huán)甲膜穿刺 環(huán)甲膜定位：環(huán)甲膜位于甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨上緣之間。摸清病人頸部的兩個隆起，第1個隆起是甲狀軟骨，第2個隆起是環(huán)狀軟骨，在這兩個隆起之間的凹陷處即為環(huán)甲膜穿刺點。環(huán)甲膜穿刺步驟和方法：向病人說明穿刺的目的，取得配合，囑病人放松，不說話，嗆咳時不抬頭，注藥時不做吞咽動作。取平臥位，墊高肩部，駝背、強直性脊柱炎、氣緊不能平臥者，可搖床至合適高度，并以軟枕墊于懸空處，總之以病人的舒適體位為佳。環(huán)甲膜皮膚按常規(guī)消毒。左手食指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜處，到達喉腔時有落空感，回抽注射器有空氣抽出，妥善固定保持注射器針尖部于喉腔位置，快速注入2%利多卡因5mL，注射完畢迅速拔出注射器，用干棉簽壓迫片刻，如有出血壓迫至不出血。并囑病人做呼吸動作，有助于麻藥順呼吸道往下流。

1.2.3 術(shù)中配合及護理 醫(yī)護配合：操作醫(yī)生站在病人頭部，纖維支氣管鏡插入部以液狀石蠟潤滑后由病人一側(cè)鼻腔緩慢插入，如鼻腔畸形或其他病變無法通過，可讓病人咬口墊，鏡子由口腔插入。護士站在病人的一側(cè)，右手拿注射器，隨時配合醫(yī)生注藥液，左手親切扶在病人的額頭處，告知病人鏡子過鼻咽部時有些難受，囑病人用鼻子呼吸，不皺眉頭，不屏氣，放松；鏡子進入聲門時囑病人張口哈氣做深呼吸；當(dāng)鏡子進入隆突時，護士由活檢孔再次注入2%利多卡因2mL。隨時觀察病人的面部表情、肢體動作，便于判斷病人的舒適狀態(tài)，及時給予恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，適時撫摸病人額頭、輕握病人的手，讓病人真切感受醫(yī)務(wù)人員的溫暖和鼓勵。術(shù)中密切觀察病人的生命體征、血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生及時處理。醫(yī)生先檢查健側(cè)肺部后再進入患側(cè)肺部，有分泌物以生理鹽水沖洗或留取必要的灌洗液標本后再沖洗干凈，必要時行活檢后再行刷檢。為病人采集標本及注藥時要穩(wěn)、準、輕、慢，防止痰液、血液、藥液等飛濺到自己及其他工作人員的身上。術(shù)中出現(xiàn)異常狀況（如活檢出血不易止血等）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持冷靜，用醫(yī)學(xué)術(shù)語交流，不要驚嚇病人。護理人員之間的配合：為了縮短診療過程，從而縮短鏡子對病人的刺激。通常至少兩名護士配合，分工相當(dāng)于手術(shù)護士和巡回護士的角色。巡回護士隨時觀察手術(shù)的進程，備好每個步驟該用的物品，如留取標本的容器和玻片，細胞刷，活檢鉗，配備必要的藥品（活檢時備冰鹽水、配腎上腺素溶液、注藥治療時配需要的藥物等等），隨時清理病人溢出的分泌物，需要時建立靜脈通道等，隨時與手術(shù)護士以及醫(yī)生密切配合。

1.2.4 術(shù)后護理 術(shù)后扶病人到待檢室休息，觀察15min～20 min，病人生命體征正常，無不適主訴即可由家屬陪同回病房。告知病人術(shù)后禁飲禁食1h，之后先試飲少量溫涼開水，無嗆咳、吞咽順暢，即可進少量溫涼的無辛辣刺激性半流質(zhì)飲食（如白粥、米粉等），次日可進普食。咳嗽有少量血痰不必驚慌，輕輕咳出即可，咯血較多或有氣緊、心慌等不適請告知醫(yī)務(wù)人員，以便及時處理。

1.2.5 職業(yè)防護 我院為收治AIDS病人的定點醫(yī)院，為了嚴防AIDS院內(nèi)交叉感染，醫(yī)院設(shè)有AIDS病人/HIV感染者專用的纖維支氣管鏡室，配備專用纖維支氣管鏡1臺（日本PENTAX FB-15BS）。內(nèi)鏡室醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過AIDS相關(guān)知識、消毒隔離、職業(yè)防護的專業(yè)培訓(xùn)。為了防止病人血液、體液、分泌物濺到身上，術(shù)中及清洗纖維支氣管鏡時均應(yīng)做好充分的防護。通常在工作服外加穿防滲漏的一次性手術(shù)衣，戴一次性帽子、一次性N95口罩，戴防護目鏡及防護面罩，穿防水工作鞋或者水鞋外加套一次性鞋套，戴雙層乳膠手套。為病人行環(huán)甲膜穿刺時，多數(shù)病人出現(xiàn)嗆咳，故拔出的注射器要妥善拿好，用后的利器、注射器與針頭不分離直接放入堅固不滲漏的利器盒里，嚴防針刺傷和利器傷的發(fā)生。清洗消毒纖維支氣管鏡按流程進行，用2%戊二醛浸泡消毒至少1h，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。

2 結(jié)果

本研究病人均能一次進鏡順利完成診療操作。無心跳呼吸停止、心律失常、氣胸、大出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，無醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)生。

3 討論

3.1 利多卡因氣管麻醉效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低 利多卡因是一種局部麻醉藥，能阻斷Na＋通道，產(chǎn)生局部麻醉作用，而且作用快、彌散廣、通透性強，對組織無刺激性，從黏膜吸收的速度快；還可阻斷氣管內(nèi)和咽喉部的外周咳嗽受體，阻滯迷走神經(jīng)反射和抑制氣道平滑肌收縮，抗室性心律失常。利多卡因為酰胺類化合物，可通過血腦屏障，對興奮性增高的神經(jīng)活動有抑制作用［3］。利多卡因持續(xù)作用時間為20min～40min［4］。本組病例術(shù)前均未使用鎮(zhèn)靜劑。2%利多卡因用藥量普遍為7mL，極少數(shù)病人需追加至10mL。所有病人均在環(huán)甲膜穿刺注藥后5 min～10min進鏡，術(shù)程10min±5min。

3.2 AIDS相關(guān)知識培訓(xùn)和完善的防護措施是防止職業(yè)暴露的重要因素 AIDS被譽為“世紀絕癥”，其傳染性、進展性、無法根治性、社會的歧視以及昂貴的治療費用等讓病人承受巨大的心理壓力。工作在一線的醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)過專業(yè)知識的培訓(xùn)，了解AIDS病人的常見心理問題，工作中能從容面對病人，不歧視病人，有針對性地給予足夠的人文關(guān)懷，切實地給予病人關(guān)愛并以嫻熟的業(yè)務(wù)技術(shù)為病人提供全方位的醫(yī)療護理服務(wù)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，是病人以積極心態(tài)配合診療的前提之一，亦是防止職業(yè)暴露的重要因素之一。了解AIDS的傳播途徑，學(xué)習(xí)AIDS的消毒隔離措施，讓防護工作有據(jù)可依、有章可循。完善的防護措施下，如仍發(fā)生暴露，則按照醫(yī)院的AIDS暴露處理流程進行匯報和處理，我院自收治AIDS以來職業(yè)暴露數(shù)十例，尚無感染病例的發(fā)生。故醫(yī)務(wù)人員了解相關(guān)知識后，內(nèi)心恐懼感大大降低，從而以輕松的狀態(tài)全身心地投入到工作中去，是防止職業(yè)暴露的另一個重要因素。

4 小結(jié)

隨著AIDS發(fā)病高峰期的到來，接受纖維支氣管鏡診療的AIDS病人/HIV感染者不斷增多。我院經(jīng)臨床實踐認為，術(shù)前以2%利多卡因環(huán)甲膜穿刺進行氣管麻醉能滿足病人在短時間內(nèi)以最佳的麻醉狀態(tài)和安全狀態(tài)接受纖維支氣管鏡診療操作。內(nèi)鏡室的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過AIDS相關(guān)知識、消毒隔離、職業(yè)防護的專業(yè)培訓(xùn)，從而消除內(nèi)心的恐懼感，工作中能從容地面對病人，不歧視病人，給予病人足夠的人文關(guān)懷與關(guān)愛，讓病人能以積極的心態(tài)配合操作，加以完善的防護措施，讓職業(yè)暴露降低到最低水平。

［1］中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南［J］.中華傳染病雜志，2006，24（2）：133-144.

［2］梁月新，覃秀娥，韋美進，等.術(shù)前禁食時間對纖維支氣管鏡檢查影響的研究進展［J］.護理研究，2012，26（4A）：870-871.

［3］丁士林，黃菊花，朱作林.纖維支氣管鏡檢查三種不同麻醉方法效果比較［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2010，9（9）：30.

［4］傅潤，梁淑筠，孫家驤，等.利多卡因喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)給藥時的藥代動力學(xué)［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1998，18（9）：528-530.

Application of thyrocricocentesis anesthesia in fiberoptic bronchoscopy clinics of patients with AIDS/Human Immunodeficiency Virus infection and nursing care of it

Hou Meidong，Zhou Mei，Liang Yuexin，et al（Longtan Hospital of Liuzhou City Guangxi Zhuang Nationality Autonomous Region，Guangxi 545005China）

AIDS病人/HIV感染者；環(huán)甲膜穿刺麻醉；纖維支氣管鏡診療

R473.51

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.024

1009-6493（2012）11C-3116-03

侯妹冬，主管護師，本科，單位：545005，廣西壯族自治區(qū)柳州市龍?zhí)夺t(yī)院；周梅、梁月新、廖孟娟、覃秀娥單位：545005，廣西壯族自治區(qū)柳州市龍?zhí)夺t(yī)院。

2012-07-27；

2012-10-19）

（本文編輯 蘇琳）