周小珍

河南內(nèi)鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 內(nèi)鄉(xiāng) 474350

閉合性腹部損傷由直接暴力、高空跌落或碰撞擠壓所引起的，損傷的范圍和嚴(yán)重程度往往取決于暴力的強(qiáng)度、速度、著力點和力的方向等因素。受損率由高向低依次為:脾、肝、胃、結(jié)腸等［1］?，F(xiàn)將我科自2010－01—2011－12所收治的30例閉合性腹部損傷患者臨床觀察及護(hù)理總結(jié)介紹如下。

1 臨床資料

本組30例患者，男24例，女6例，年齡8～65歲。致傷原因:車禍擠壓傷、建筑工地空中跌落、拳肢擊傷等。入院距受傷時間25 min～4 h。其中肝破裂8例，脾破裂9例，腸穿孔3例，胃穿孔1例，膀胱破裂3例，腎挫傷3例。同時合并兩個臟器損傷2例，其中復(fù)合性損傷(胸、腦、四肢)1例。

2 方法與結(jié)果

本組30例患者大部分采用剖腹探查術(shù)，緊急手術(shù)20例，抗休克同時手術(shù)2例，以觀察1～3 h病情加重而手術(shù)2例。治愈27例，好轉(zhuǎn)2例，好轉(zhuǎn)者則因經(jīng)濟(jì)困難要求出院。死亡1例，死亡的原因為:失血性休克。

3 觀察與護(hù)理

3.1 術(shù)前觀察與護(hù)理

3.1.1 早期發(fā)現(xiàn)休克的臨床征象:發(fā)現(xiàn)患者頭暈、心悸，提示已有內(nèi)出血可能;相繼出現(xiàn)面色蒼白、脈搏加速、呼吸淺快，則表示休克將要發(fā)生;進(jìn)一步發(fā)展便出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱、尿量減少等嚴(yán)重出血性休克的表現(xiàn)。護(hù)士細(xì)心觀察，及早采取相應(yīng)的措施，迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，必要時建立雙通路靜脈輸液。但在輸液的過程中要防止肺水腫，并給予氧氣吸入，改善機(jī)體組織缺氧狀態(tài)，本組患者30例中，抗休克的治療過程中，無1例肺水腫并發(fā)癥。通過上述措施可防止休克向重深程度發(fā)展，為手術(shù)創(chuàng)造條件。

3.1.2 腹痛的觀察:閉合性腹部損傷，隨著損傷程度和部位的不同，腹痛的程度也有所不同。腹膜后損傷時腹部前出現(xiàn)深壓痛，但無明顯的腹肌緊張和反跳痛，;胃、十二指腸、結(jié)腸等腹腔臟器的破裂、穿孔時，叩診發(fā)現(xiàn)肝濁音縮小或消失;腹腔出血或膀胱破裂時，叩診可出現(xiàn)移動性濁音;腎挫傷可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛和腰背部疼痛;如出現(xiàn)由上腹疼痛擴(kuò)散至全腹部的劇烈腹痛、全腹肌緊張、有壓痛反跳痛，腹脹，腸鳴音消失，應(yīng)考慮脾破裂?；颊吒雇丛谟^察期間，禁用嗎啡止痛劑，以免掩蓋病情觀察而耽誤疾病的治療。有胃腸道損傷有胃腸道損傷應(yīng)留置胃管進(jìn)行減壓，排出積液，減輕腹痛腹脹，觀察有無腹腔內(nèi)出血癥狀與體征及時報告醫(yī)生，做腹腔穿刺，抽得液體觀察其性狀。若為不凝血，則考慮腹部實質(zhì)性臟器損傷。如穿刺一次為陰性，而臨床考慮存在腹部損傷，可多次穿刺，或不同時間，取不同部位穿刺可增加成功率［2］。

3.1.3 消化道癥狀的觀察:腹膜受到刺激后，可引起反射性惡心、嘔吐，常繼發(fā)腹痛之后。若嘔吐物為血性，應(yīng)考慮有胃、十二指腸損傷的可能性。血便時，應(yīng)考慮有結(jié)腸損傷。觀察嘔吐物及大便的性狀、數(shù)量、顏色、氣味，及時在護(hù)理記錄單做好登記，并收集標(biāo)本做有關(guān)的檢驗，做以鑒別診斷。

3.1.4 泌尿系統(tǒng)的觀察:閉合性腹部損傷常伴有肋骨骨折并出現(xiàn)血尿者，應(yīng)警惕有腎挫傷。本組30例患者中，膀胱破裂3例，出現(xiàn)血尿現(xiàn)象。在護(hù)理過程中，給予靜脈輸液輸血，防止和糾正休克，尿量不低于30 mL/h。應(yīng)用止血藥物，及早期使用抗生素，防止感染，并留置尿管，觀察尿液顏色及量，絕對臥床休息，活動可使已停止的出血，再次發(fā)生出血。

3.1.5 生活護(hù)理和心理護(hù)理:注意為患者保暖，避免使用熱水袋，防止?fàn)C傷。護(hù)士理解患者和家屬的心情，為他們介紹病情及手術(shù)的必要性和醫(yī)院的先進(jìn)技術(shù)、設(shè)備等，使其緩解或消除恐懼的心理。

3.1.6 術(shù)前準(zhǔn)備:采血、查血型和進(jìn)行必要的生化檢查，清洗手術(shù)部位的皮膚，并且剃去手術(shù)部位和會陰部的毛發(fā);并通知手術(shù)室所做的手術(shù)類型，備好手術(shù)器械和用物。

3.2 術(shù)后觀察及護(hù)理

3.2.1 生命體征的觀察:術(shù)后24 h內(nèi)觀察生命體征，測量生命體征變化及意識，1次/15～30 min并做好記錄。病情穩(wěn)定后，可改為1次/2～4 h或遵醫(yī)囑執(zhí)行。同時觀察傷口有無滲血滲液，敷料是否脫落，傷口有無感染情況。如傷口有少量滲出，可適當(dāng)加壓包扎;滲血較多時，及時通知醫(yī)生，予以處理。

3.2.1 對癥護(hù)理:術(shù)后應(yīng)禁食水，予以胃腸減壓，嚴(yán)格記錄24 h出入水量，為合理輸液提供依據(jù)，避免水電解質(zhì)失衡，利于切口的愈合。術(shù)后患者有不同程度的疼痛，協(xié)助更換舒適的體位或分散注意力，疼痛難忍時，可使用鎮(zhèn)靜止痛藥物。

3.2.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:全麻未醒的患者，應(yīng)去枕平臥位;硬外麻醉者應(yīng)平臥位。麻醉解除血壓平穩(wěn)后給以半臥位，減輕疼痛，促使感染局限化，以免形成膈下膿腫，利于呼吸，增加肺潮氣量。鼓勵其早期活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。肛門排氣后，可拔除胃管。觀察患者局部皮膚有無受壓，及時翻身按摩易受壓部位，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

3.2.4 做好引流管的護(hù)理:妥善固定各引流管，勿使扭曲堵塞，保持其引流通暢。觀察記錄引流的量、顏色、性狀及氣味，如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系給予處理。如果引流管堵塞，用等滲鹽水緩慢沖洗;注意無菌操作，更換接管及引流瓶1次/d。護(hù)理過程中就掌握各類引流管的拔管指征，時間和方法等。

3.2.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理:重視患者訴說的不適，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。采取下列措施可防止肺部感染:指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽排痰，協(xié)助其翻身拍背，促進(jìn)痰液咳出;霧化吸入2～4次/d;遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及化痰藥物。切口感染也是常見的術(shù)后并發(fā)癥，多發(fā)生術(shù)后2～3 d。在護(hù)理的過程中，保持切口清潔干燥，如果切口感染時加強(qiáng)換藥，必要時拆線引流，合理使用抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)，利于切口早期愈合。胃腸減壓的患者，每天應(yīng)做好口腔護(hù)理;留置尿管的患者，尿道口擦洗1～2次/d，必要時給予膀胱沖洗，防止泌尿系感染。

3 出院指導(dǎo)

囑咐患者在1～3個月內(nèi)不參加重體力勞動，適當(dāng)活動，避免粘連性腸梗阻;合理飲食，多食用新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免暴飲暴食，忌辛辣酸等刺激性食物;出院后如有腹脹、腹痛等及時到醫(yī)院就診。

4 小結(jié)

閉合性腹部損傷的傷情重，變化快，如果不能及時診斷，常威脅病人的生命。早期明確診斷和正確處理，有賴于病情觀察和術(shù)前術(shù)后有效的護(hù)理措施。這也是保證治療效果，降低閉合性腹部損傷病死率，提高治愈率的關(guān)鍵。

［1］龔富山.外科護(hù)理學(xué)［M］.西安:第四軍醫(yī)大出版社，2005:297.

［2］徐文懷，陳如法.危重急診診治與治療［M］.北京:中國科技技術(shù)出版社，1997:154－155.