馬 濤，陸肖瑋，王嘉園，丁 云

乳腺浸潤性微乳頭狀癌(invasive micropapillary carcinoma，IMPC)是一種相對少見的乳腺癌。這種腫瘤被報道易發(fā)生淋巴道轉移，因此比浸潤性導管癌展現(xiàn)出更強的侵襲行為。本研究通過分析研究乳腺浸潤性微乳頭狀癌的臨床表現(xiàn)，術前影像學檢查及術后的病理，綜合治療和預后，旨在了解乳腺浸潤性微乳頭狀癌的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年1月～2011年7月，共581例浸潤性導管癌患者，平均年齡52.7歲。其中乳腺浸潤性微乳頭狀癌18例，平均年齡53.2歲。18例患者中有6例浸潤性微乳頭癌結構大于50%，診斷為乳腺浸潤性微乳頭狀癌，12例患者病理標本浸潤性微乳頭狀癌結構小于50%，診斷為乳腺浸潤性導管癌，部分區(qū)為浸潤性微乳頭癌。

1.2 方法 根據(jù)我院常規(guī)免疫組化結果，所用兔抗人單抗試劑ER、PR和HER-2分別購自北京中杉和福州邁新生物公司產(chǎn)品，采取MaxVision法免疫組化染色。其中ER、PR陽性是指免疫組化染色陽性細胞在10%以上者;HER-2免疫組化染色0或1個加號者判斷為陰性，3個加號者被判斷為陽性，2個加號者用色素原位雜交法進行驗證。

2 結果

2.1 臨床特征 17例主訴為乳房腫塊，左右無明顯差異，1例主訴為腋下腫塊。病程5 d～2年不等。4例腫塊位于外下象限，5例位于內上象限，8例位于外上象限，1例位于外上與外下象限交界。其中5例(5/18)入院體檢時可發(fā)現(xiàn)同側腋窩腫大淋巴結。

2.2 影像資料 術前行B超檢查的有10例，一般提示為低回聲結節(jié)或實性占位，其中有7例(7/10)提示腫塊周邊有豐富血流信號，2例(2/10)提示腫塊周邊點彩血流信號，1例(1/10)未見明顯血流信號。鉬靶檢查的有18例，BI-RADS分級III級的有3例，IV級和V級為15例。鉬靶的主要描述有，密度增高腫塊影，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，局部結構紊亂15例83.3%(15/18)，腫塊邊界毛刺6例33.3%(6/18)，細小鈣化10例55.6%(10/18)。

2.3 術后病理和免疫組化情況 腫瘤大小，0.5～6 cm，平均2.42 cm。有脈管浸潤的有10例，占55.6%(10/18)。伴有同側腋窩淋巴結轉移的有13例，占72.2%(13/18)，共轉移淋巴結112個(112/328)，平均每個病人6.2個淋巴結轉移。免疫組化情況，15例ER、PR陽性，陽性率83.3%(15/18)，4例HER-2陽性率28.6%(4/14)。

2.4 術后病理分期 I期的有5例(5/18)，II期的有4例(4/18)，III期的有9 例(9/18)。

2.5 術后綜合治療 術后均行6周期的化療，TEC方案4例，CTF－T方案8例，CTF方案3例，NE方案2例，TC方案1例。有腋窩淋巴結轉移及大標本淋巴管有癌栓的病例行化療后的放療。內分泌激素受體陽性的患者行內分泌治療5年，絕經(jīng)前的使用三苯氧胺，絕經(jīng)后的使用芳香化酶抑制劑治療。有1例絕經(jīng)前患者行藥物卵巢去勢后行芳香化酶抑制劑內分泌治療。

2.6 隨訪生存資料 2例失訪，共隨訪16例，時間2～45個月，均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)和遠處轉移。

3 討論

IMPC是一種特殊類型的浸潤性導管癌，2003年新版的世界衛(wèi)生組織乳腺和女性生殖系腫瘤的病理學與遺傳學分類將其獨立列為一種新的組織學類型[1]。由于微乳頭狀癌的成分在浸潤性導管癌中所占比例差異很大。文獻中采用的診斷標準也不一致，單純性微乳頭狀癌十分少見，大部分病例仍是浸潤性導管癌的局部表現(xiàn)。付麗等[2]研究認為只要癌巢中伴有浸潤性微乳頭成分就應診斷為浸潤性微乳頭狀癌。有研究認為即使IMPC成分在25%以下或不足10%，其淋巴管侵犯和淋巴結轉移的程度也都明顯高于不伴有IMPC成分的病例[3]。本組18例，其中6例微乳頭狀結構所占比例為50%以上，12例微乳頭狀結構所占比例為50%以下。均表現(xiàn)出明顯的惡性臨床表現(xiàn)和高病理分期。

臨床上IMPC與乳腺浸潤性導管癌在性別、年齡上無明顯區(qū)別。主訴上多為發(fā)現(xiàn)乳房腫塊就診，本組有1例是因發(fā)現(xiàn)腋窩腫塊就診，應該引起注意，對于乳房腺體厚、致密，乳房腫塊小的患者，腋窩腫塊可能為首發(fā)癥狀，不可忽視對乳房的體檢和影像學檢查。本組患者體檢，腫瘤多位于外上象限44.4%(8/18)，其次是內上27.8%(5/18)和外下22.2%(4/18)，并且27.8%(5/18)的患者體檢時可發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結腫大。乳腺鉬靶攝片，惡性的表現(xiàn)與浸潤性導管癌無明顯差異，但BI－RADS分級較高，83.3%(15/18)的患者為IV級或V級。B超多提示，低回聲結節(jié)或實性占位，90%(9/10)伴有彩色血流信號。提示，IMPC的惡性臨床表現(xiàn)特征較明顯。

病理學大體形態(tài)表現(xiàn)IMPC與浸潤性導管癌無明顯差別。腫瘤大小0.5～6 cm，平均2.42 cm。腫瘤較大。淋巴管多有浸潤，占55.6%(10/18)，腋窩淋巴結轉移率高達，占72.2%(13/18)，共轉移淋巴結112個(112/328)，平均每個患者6.2個轉移淋巴結。表明IMPC具有很高的局部侵襲性和淋巴結轉移率。病理分期多為中晚期腫瘤。免疫組化上ER、PR陽性率83.3%，高表達，HER-2陽性率為28.6%，低表達。相關文獻大宗的免疫組化報道較少，ER、PR和HER-2的陽性表達率，存在比較大的差異[4-7]?？赡芘c該病發(fā)病率低，標本量少有關。

18例患者術后均行化療，共6周期，其中17例化療方案中含有恩環(huán)類，12例患者與多西紫杉醇聯(lián)用，3例與環(huán)磷酰胺和5氟尿嘧啶聯(lián)用，2例與諾維本聯(lián)用。另為1例為多西紫杉醇與環(huán)磷酰胺聯(lián)用?；熀笕鐑确置谑荏w陽性均行內分泌治療。有腋窩淋巴結轉移和淋巴管浸潤的口才行術后放療。18例患者，2例失訪，共隨訪16例，2～45個月，均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)和遠處轉移?？赡苁怯捎谀壳半S訪時間尚短，有待進一步觀察。亦有可能，通過術后的綜合治療，提高了患者的無病生存期，含恩環(huán)類和多西紫杉醇的化療方案，可能使IMPC的患者獲益。還有可能是由于IMPC的預后與激素受體和HER-2相關，本組患者激素受體陽性表達率高，而HER-2的陽性表達率低。需要進一步大樣本和長期的調查研究。

總之，IMPC具有淋巴管侵襲性強、淋巴結轉移率高的特點，淋巴結的轉移率明顯高于不伴有IMPC成分的病例。在臨床病理診斷中，病理醫(yī)生應充分認識到這一點，重視IMPC的病理診斷，以指導臨床治療和預后的判定。在臨床工作中注意總結和隨訪，找到最佳的綜合治療方案，提高患者的無病生存期，進而提高患者的總生存期。

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