黃海燕 陳小燕 陳寶玉 覃 媚 劉芳寧 李香萍

肝硬化腹水是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生腹水的疾病，是肝硬化患者肝功能由代償期進入失代償期的主要標志之一。該病存在病情重、并發(fā)癥多、經(jīng)濟負擔(dān)重及依從性差等特點，臨床護理工作量大，難度較高。因此，如何規(guī)范護理流程，提高護理質(zhì)量，增強患者依從性，降低醫(yī)療費用一直是該疾病臨床護理工作中亟待解決的難題。本院對肝硬化腹水患者采用臨床護理路徑模式服務(wù)，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2011年12月我院收治的肝硬化腹水患者120例，隨機分為觀察組60例和對照組60例。觀察組男52例，女8例。平均年齡(38.3±14.6)歲。乙肝肝硬化40例，丙肝肝硬化10例，酒精性肝硬化10例;對照組男49例，女11例。平均年齡(39.2±13.1)歲。乙肝肝硬化37例，丙肝肝硬化12例，酒精性肝硬化11例。兩組患者的年齡、性別、文化程度、病因構(gòu)成、肝臟儲備功能等基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。納入標準:(1)符合肝硬化腹水診斷標準者［1］。(2)年齡在18～65歲者。(3)未合并上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征及原發(fā)性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥者。(4)依從性較好者。排除標準:(1)不符合乙肝肝硬化腹水診斷標準者。(2)自身免疫性、原發(fā)性肝癌等病因誘發(fā)的腹水患者。(3)合并有肝硬化失代償期嚴重并發(fā)癥者。(4)合并嚴重心、腦、腎疾病者。

1.2 治療護理方法

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)的護理模式:(1)對患者進行傳統(tǒng)的健康教育，從入院到出院共2次，由責(zé)任護士進行，每次宣教的內(nèi)容較多，患者接受起來緩慢。(2)給予患者健康指導(dǎo)，包括臥床休息、控制過量水和鈉鹽的攝入。(3)給予呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，白蛋白糾正低蛋白血癥，還原型谷胱甘肽護肝等對癥治療。

1.2.2 觀察組則按照臨床護理路徑模式:(1)制定臨床護理路徑表。由護士長組織部分高年資有經(jīng)驗的護士開會，分配任務(wù)，并查閱文獻、調(diào)查病歷、收集資料，與患者及家屬交流，充分了解患者對疾病的認知程度，根據(jù)患者的不同階段存在不同的健康教育問題和需求，并結(jié)合醫(yī)師的治療計劃，制定臨床護理路徑表，包括健康宣教護理、心理護理、飲食護理、皮膚護理、治療護理等路徑表。(2)成立臨床護理路徑小組。對小組成員開展臨床護理路徑相關(guān)培訓(xùn)，制定職責(zé)，使他們掌握臨床護理路徑的要求。(3)臨床護理路徑的實施。臨床護理路徑小組成員在接診時，按照標準選擇進入臨床護理路徑的肝硬化腹水患者，護士根據(jù)護理路徑表的指示及患者需求對其進行反復(fù)評估、教育、評價直至患者理解并采取有利于疾病康復(fù)的行為。(4)責(zé)任護士對當日的變異情況進行詳細分析、處理和記錄。臨床護理路徑中的項目，在護理完成后，執(zhí)行人或負責(zé)人在相應(yīng)欄簽名?；颊叱鲈呵埃l(fā)放患者滿意度調(diào)查表并及時收回，與臨床路徑表格、變異分析表一起，交給臨床路徑專項負責(zé)人。臨床護理路徑實施小組根據(jù)路徑運行情況，定期組織科內(nèi)醫(yī)護人員進行討論分析，查找路徑中存在的不盡合理的內(nèi)容、變異的原因及處理方法，將修訂意見反饋給臨床護理路徑指導(dǎo)小組，定期組織有關(guān)專家對反饋意見集中研究，并完善護理路徑內(nèi)容。

1.3 觀察指標 (1)患者滿意度評分。按照本院擬定的患者對醫(yī)院服務(wù)滿意度調(diào)查表進行評估，以100分為滿分。(2)健康知識評分。制定肝硬化腹水健康知識掌握情況評分表，包括10個方面的內(nèi)容，每項分為知道、部分知道、不知道3個答案，分別計3，2，1分，總分為30分，得分越高，說明對健康知識的掌握情況越好。(3)住院時間。(4)住院直接醫(yī)療費用，主要為床位費、藥費、檢查費、治療費等。出院標準:(1)腹脹癥狀緩解。(2)腹圍減小。(3)體重穩(wěn)步下降。(4)無嚴重電解質(zhì)紊亂。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者滿意度、健康知識掌握度、住院時間、住院費用比較(±s)

表1 兩組患者滿意度、健康知識掌握度、住院時間、住院費用比較(±s)

分組 例數(shù) 住院時間(d) 患者滿意度(分) 健康知識(分) 住院費用(元)0.0022 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組觀察組t值P 60 17.4 ±5.2 93.5 ±6.4 25.2 ±3.7 14670.4 ±524.3 60 14.6 ±4.6 98.2 ±5.2 28.6 ±1.4 12656.6 ±487.5 3.124 4.4149 6.6573 21.7884值

3 討論

臨床路徑最早由美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的Karen Zander護土提出的一種新的規(guī)范化護理服務(wù)模式，研究發(fā)現(xiàn)這種護理服務(wù)模式既可提高護理質(zhì)量、縮短住院天數(shù)、節(jié)約醫(yī)療費用，又可以達到預(yù)期的治療效果，隨后在全世界得到了推廣應(yīng)用［2，3］。本研究結(jié)果顯示，臨床護理路徑有以下優(yōu)點:(1)由于肝硬化腹水處于肝臟疾病的終末階段，具有病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、病情反復(fù)發(fā)作等特點，因此需要護理的內(nèi)容較多，任務(wù)繁重，而采用臨床護理路徑后能使護理人員依據(jù)路徑對患者進行從入院到出院的健康教育和落實各項護理措施，避免疏漏，減少護理服務(wù)工作者的失誤、重復(fù)，提高效率，規(guī)范了護理流程，有利于提高護理工作質(zhì)量。(2)由于肝硬化腹水患者病程長、反復(fù)住院、經(jīng)濟負擔(dān)重，臨床護理路徑可以通過減少不必要的服務(wù)項目，減少患者住院費用，降低住院天數(shù)，提高衛(wèi)生資源利用度。(3)由于肝硬化腹水患者多存在腹部脹滿，呼吸困難，嚴重乏力，加之治療效果較差，因此，普遍存在焦慮、悲觀、急躁等負面情緒。臨床護理路徑的實施使患者住院時就了解整個疾病的相關(guān)知識、整體預(yù)后及整個住院期間的護理、治療計劃，通過有序、有計劃的宣教工作，能使患者自覺參與到疾病的護理過程中，加強了彼此間的交流，提高了治療依從性，改善了護患關(guān)系［4］。(4)肝硬化腹水患者易發(fā)生腹膜炎、肝腎綜合征、上消化道出血、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥，臨床護理路徑的實施有助于及早發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，對各種嚴重并發(fā)癥提前預(yù)判，對提高療效，減少病死率具有重要意義。

表1顯示，患者平均住院時間及住院費用，較傳統(tǒng)護理模式減少，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異。其中下降幅度最大的為藥費、檢查費。臨床護理路徑具有規(guī)范護理行為，提高護理服務(wù)質(zhì)量，增加患者的滿意度，降低醫(yī)療成本，縮短住院時間，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的作用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南［J］.中華流行病學(xué)雜志，2006，27(1):79 －88.

［2］Downey LM，Ireson CL，Slavova S，et al.Defining elements of success:a critical pathway of coalition development［J］.Health Promot Pract，2008，9(2):130 －139.

［3］朱筱筠，張緯華.臨床護理路徑在嬰兒痙攣癥患兒家長健康教育中的應(yīng)用［J］.全科護理，2011，9(12):3399 －3400.

［4］張在琴.臨床護理路徑在肝硬化腹水患者健康教育中的應(yīng)用［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(14):47 －48，58.