王景梅 范素芬 薛 彬

胰島素泵治療即胰島素皮下連續(xù)注射法(continuous subcutaneous insulin injection，CSII)，是模擬人體胰島素生理分泌的一種系統(tǒng)，是糖尿病患兒強(qiáng)化治療的最有效手段。CSII與傳統(tǒng)的多次皮下注射胰島素(MDI)相比，具有安全、有效、靈活等諸多優(yōu)勢。雖然1型糖尿病(type 1 diabetes mellitusm，T1DM)兒童使用CSII數(shù)目在不斷增加，但CSII治療的歷史相對不長，臨床的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)少，關(guān)于胰島素泵應(yīng)用于糖尿病患兒的治療和護(hù)理方面研究并不多。針對兒童及青少年身心發(fā)育尚未健全，自主能力相對較弱等特點(diǎn)，制定科學(xué)的護(hù)理方法，向患兒及其家長傳授胰島素泵的健康知識(shí)，充分發(fā)揮家庭和社會(huì)的綜合作用，提高兒童及青少年糖尿病患兒的自理能力成為醫(yī)護(hù)人員面臨的新課題。我們應(yīng)用Orem自理理論對胰島素泵治療的患兒進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，并采取有針對性的護(hù)理措施，為針對性地開展護(hù)理干預(yù)、提高患兒的生活質(zhì)量提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月～2011年10月在本院內(nèi)分泌科接受胰島素泵治療的T1DM患兒56例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組28例，男16例，女12例。年齡7～14歲，平均(11.7 ±3.5)歲。入院時(shí)血糖(16.33 ±3.14)mmol/L，平均病程(1.2±0.4)年。對照組28例，男14例，女14例。年齡7～14歲，平均(10.7 ±2.5)歲。入院時(shí)血糖(17.23 ±2.18)mmol/L，平均病程(1.6 ±0.8)年。兩組患兒在性別、年齡、病程、胰島素泵治療前不同時(shí)間點(diǎn)的血糖及糖尿病生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)、健康調(diào)查簡表(SF－36)評(píng)分等基本資料進(jìn)行比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患兒使用胰島素泵治療，原則上是有年齡限制的，最好在7歲以上，并且要有一定的文化知識(shí)，對胰島素泵知識(shí)的培訓(xùn)能聽懂。家長也應(yīng)有一定的知識(shí)水平及接受能力，這樣胰島素泵才能更好地使用。兩組患兒均選擇脂肪豐滿的部位安置皮下留置針，采用胰島素泵(MMT－THE型)諾和靈R筆芯治療，采用硬針輸注管。

對照組采用一般健康宣教護(hù)理，告知患兒遵從醫(yī)囑進(jìn)行治療的重要性，有并發(fā)癥的患兒根據(jù)其癥狀、體征等實(shí)際情況給予相應(yīng)的護(hù)理。試驗(yàn)組采用Orem護(hù)理模式，對患兒進(jìn)行疾病情況評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給其制定指導(dǎo)內(nèi)容，分為全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和輔助教育系統(tǒng)，使患兒從被動(dòng)接受治療轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與護(hù)理。具體如下:

Orem理論認(rèn)為，自理是人類的需要，人與生俱來就具有照顧自己的能力、權(quán)利和義務(wù)，為了使自身保持生命、維護(hù)健康，能夠從適應(yīng)疾病或損傷等造成的影響中采取行動(dòng)，并從疾病或損傷中恢復(fù)，在這個(gè)過程中通過學(xué)習(xí)來達(dá)到自理需要［1］。正常情況下，人的自理能力可以滿足全部的治療性自理需要，當(dāng)人的自理能力不能滿足治療性自理需要時(shí)，就產(chǎn)生自理缺陷，這時(shí)就需要護(hù)理干預(yù)［2，3］。護(hù)理的目的在于促進(jìn)患兒的生活和康復(fù)，幫助他們正確對待疾病或所造成的后果［4］。

自理模式不僅可以運(yùn)用于對患兒的護(hù)理，還可以運(yùn)用于對照顧者的護(hù)理［5］。根據(jù)患兒的自理能力、配帶胰島素泵的不同階段以及家長的知識(shí)水平可采取三個(gè)護(hù)理系統(tǒng)，即完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)、輔助教育系統(tǒng)。(1)完全補(bǔ)償系統(tǒng)。對初帶胰島素泵的階段，所有與胰島素泵相關(guān)的操作、護(hù)理均由護(hù)理人員完成。由于患兒年齡小，認(rèn)知能力較差，需要家長的幫助和配合。具體護(hù)理措施:①帶胰島素泵前向患兒及家長講解胰島素泵的優(yōu)越性、安全性、使用的注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的故障。有些家長對胰島素泵并不了解，認(rèn)為購買了胰島素泵，糖尿病就會(huì)好了;有些家長認(rèn)為胰島素泵會(huì)根據(jù)血糖水平自動(dòng)輸注到體內(nèi)所需要的胰島素;有的家長對胰島素泵治療效果心存疑慮，擔(dān)心配帶胰島素泵會(huì)影響生活起居。因此，帶胰島素泵前應(yīng)做好患兒和家長的心理護(hù)理，讓患兒和家長對糖尿病及胰島素泵治療有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)。②護(hù)理人員在患兒帶胰島素泵前2 d，應(yīng)關(guān)注患兒進(jìn)餐，指導(dǎo)患兒及家長于餐前輸注餐前大劑量。③胰島素泵注射部位指導(dǎo)。常選用腹部，按要求及時(shí)更換管路，以免感染和硬結(jié)出現(xiàn)。④血糖監(jiān)測指導(dǎo)。置胰島素泵后前3 d每天監(jiān)測空腹血糖、三餐前后血糖、22∶00血糖和2∶00血糖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖和低血糖，并調(diào)整胰島素的基礎(chǔ)用量。(2)部分補(bǔ)償系統(tǒng)?；純簬б葝u素泵2 d后，在護(hù)士的幫助下，讓患兒及家長學(xué)習(xí)輸注餐前大劑量，練習(xí)快速分離器的使用。對表現(xiàn)好的患兒給予表揚(yáng)，不聽話的患兒給予適當(dāng)?shù)呐u(píng)教育。讓患兒及家長利用廢棄儲(chǔ)藥器練習(xí)藥液抽吸，利用備用泵練習(xí)基礎(chǔ)量、時(shí)間、最大基礎(chǔ)量、最大餐前量的設(shè)置。(3)輔助教育系統(tǒng)?；純杭凹议L學(xué)會(huì)根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)基礎(chǔ)量和餐前大劑量，學(xué)會(huì)胰島素泵的注射方法及注射部位的更換后，過渡到輔助教育系統(tǒng)。加強(qiáng)心理護(hù)理，幫他們解決帶胰島素泵治療的問題及困惑，鼓勵(lì)患兒在自理的過程中感受到延緩病情、恢復(fù)健康的快樂，使患兒出院后能自行承擔(dān)帶胰島素泵后的自理。兒童一般在飲食控制方面較為困難，拒食糖尿病飲食，喜食零食，少年兒童正處于發(fā)育階段，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患兒及家長用計(jì)劃飲食代替控制飲食，放寬對主食的限制，減少含糖食物的攝入。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2周后兩組患兒低血糖發(fā)生率，皮下紅腫、硬結(jié)發(fā)生率，治療依從性(好、差)，患兒及家長滿意度(滿意、不滿意)，并進(jìn)行治療后糖尿病生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)、健康調(diào)查簡表(SF－36)評(píng)分比較。DSQL量表包括27個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分，總分越低說明患者生存質(zhì)量越好，得分越高說明生存質(zhì)量越差。SF－36量表共有36個(gè)條目，主要包括生理功能、因生理功能而角色受限、身體疼痛、一般健康、活力、社會(huì)功能、因情緒而角色受限及心理健康8個(gè)維度，分值越低說明健康狀況越差，分值越高越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料經(jīng)SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒低血糖及皮下紅腫、硬結(jié)發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患兒低血糖及皮下紅腫、硬結(jié)發(fā)生情況比較 例(%)

表1顯示，試驗(yàn)組患兒在接受Orem自理理論指導(dǎo)和護(hù)理后，2周后低血糖發(fā)生率及皮下紅腫、硬結(jié)發(fā)生率均低于對照組(P ＜0.01)。

2.2 兩組治療依從性、患兒及家長滿意度比較(表2)

表2 兩組治療依從性、患兒及家長滿意度比較 例(%)

表2顯示，試驗(yàn)組治療依從性、患兒及家長滿意度均高于對照組(P ＜0.01)。

2.3 兩組患兒治療后DSQL及SF－36量表評(píng)分比較(表3)

表3 兩組患兒治療后DSQL量表及SF－36量表評(píng)分比較(分，±s)

表3 兩組患兒治療后DSQL量表及SF－36量表評(píng)分比較(分，±s)

組別 例數(shù) DSQL量表評(píng)分 SF－36量表評(píng)分＜0.001 ＜0.001試驗(yàn)組對照組t值P 28 41.3 ±6.28 59.0 ±3.58 28 50.0 ±6.63 49.5 ±3.15 5.0411 10.5419值

表3顯示，護(hù)理后試驗(yàn)組的DSQL量表及SF－36量表評(píng)分均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

胰島素泵是一種能24 h連續(xù)微量輸注胰島素的裝置，使機(jī)體對胰島素吸收穩(wěn)定，血藥濃度保持平穩(wěn)。臨床應(yīng)用證實(shí)，CSII能將血糖安全有效地控制在正?；蚪咏Ｋ?，還可根據(jù)患者病情和血糖的變化來調(diào)節(jié)基礎(chǔ)量、餐前大劑量，方便患者使用，是控制血糖的最佳手段［6，7］。

兒童使用胰島素泵的過程中，由于年齡小，認(rèn)知能力有限，所以在臨床護(hù)理中有著更為特殊的要求。Orem自理理論認(rèn)為，人是具有生理、心理、社會(huì)屬性的整體，具有不同的自我照顧能力，當(dāng)人的自理能力不能滿足自理需要時(shí)，就產(chǎn)生了自理缺陷，需要介入護(hù)理。根據(jù)患兒自理能力的不同，護(hù)理人員可按完全代償系統(tǒng)、部分代償系統(tǒng)、輔助教育系統(tǒng)介入不同的護(hù)理方式。Orem強(qiáng)調(diào)護(hù)理是一種幫助性服務(wù)，而不是替代性服務(wù)，強(qiáng)調(diào)了患者在維持和恢復(fù)健康中的主體作用。

本研究采用Orem自理理論對胰島素泵治療的患兒進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)識(shí)患兒不同時(shí)期的自理缺陷，根據(jù)自理理論的三個(gè)系統(tǒng)，提供不同程度的幫助。帶泵初期，采取完全補(bǔ)償系統(tǒng)，對患兒及家長做好心理護(hù)理，使患兒及家長對糖尿病及胰島素泵治療有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)和理解。讓患兒及家長逐步學(xué)習(xí)胰島素泵的使用，根據(jù)患兒的飲食、活動(dòng)量及血糖水平設(shè)置基礎(chǔ)量、餐前大劑量。根據(jù)患兒及家長的自理情況逐漸過渡到部分補(bǔ)償系統(tǒng)，指導(dǎo)患兒記錄治療日記，引導(dǎo)他們學(xué)會(huì)監(jiān)測血糖，學(xué)會(huì)自我管理。根據(jù)患兒的情況，實(shí)施輔助教育系統(tǒng)。兒童正值生長發(fā)育時(shí)期，應(yīng)放寬對主食的限制，減少含糖食物的攝入。而且孩子多愛玩好動(dòng)，應(yīng)建議運(yùn)動(dòng)要有規(guī)律，適度運(yùn)動(dòng)，防止意外。我們對Orem護(hù)理及常規(guī)護(hù)理兩組患兒低血糖發(fā)生率，皮下紅腫、硬結(jié)發(fā)生率，治療依從性、患兒及家長滿意度及治療后糖尿病生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)、健康調(diào)查簡表(SF－36)評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及比較，發(fā)現(xiàn)Orem護(hù)理組低血糖發(fā)生率、皮下紅腫、硬結(jié)發(fā)生率低，治療依從性好，患兒及家長滿意度高。治療后糖尿病生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)、健康調(diào)查簡表(SF－36)結(jié)果也表明Orem護(hù)理在糖尿病患兒胰島素泵的治療中具有很好的綜合優(yōu)勢，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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