王新美

終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)是指自身腎臟功能不可逆的喪失，以致于患者需要永久性依靠腎替代治療來避免危及生命的尿毒癥發(fā)生的一種臨床狀態(tài)［1］。我國目前ESRD患病率已超過每百萬人口300例［2］。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是目前ESRD患者應(yīng)用最為廣泛的一種腎臟替代療法。隨著我國透析技術(shù)的日趨成熟和透析設(shè)備的日益增多，血液透析患者的生存率明顯提高［3］，但MHD患者仍有較高的死亡率。據(jù)統(tǒng)計，我國MHD患者年病死率約25%［4］，其發(fā)生與透析相關(guān)性低血壓、急性左心衰竭等并發(fā)癥有關(guān)?？刂仆肝鲩g期體重增長是降低MHD患者病死率和透析相關(guān)性低血壓等并發(fā)癥的重要措施。因此，透析期間患者必須嚴(yán)格控制液體攝入量，而依從性差是導(dǎo)致患者液體攝入控制不佳的主要原因。張敬麗等［5］研究表明，63.31%的MHD患者不依從于液體攝入量限制。研究者魯慧等［6］認(rèn)為，健康信念是影響MHD患者液體攝入依從性最重要的因素。本研究將健康信念模式應(yīng)用于MHD患者，旨在改變其不良的生活行為，提高液體攝入依從性，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院血液凈化中心血液透析患者80例，其中男42例，女38例。年齡18～65歲，平均年齡42.3歲。均為終末期腎病。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎48例，多囊腎病12例，糖尿病腎病20例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)接受血液透析3個月以上。(2)18歲以上，有一定的閱讀能力。(3)無精神障礙及急性左心衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥者。(4)自愿參加本研究。將患者隨機分為觀察組和對照組各40例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟狀況、血液透析年數(shù)和殘余尿量等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究人員 選擇我院血液凈化中心的?？谱o士及高年資、經(jīng)驗豐富的護士10名進行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括血液透析的相關(guān)知識、維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥及病因、健康信念模式在臨床實踐中的應(yīng)用、干預(yù)的目的和意義、護理干預(yù)方案的實施與評價、溝通和協(xié)作能力等。

1.2.2 實施方法

1.2.2.1 觀察組 觀察組由參加過培訓(xùn)的護士應(yīng)用健康信念模式進行護理干預(yù)，干預(yù)時間為4周，隨訪3個月，分四步進行。第一步:向患者講解液體攝入過多導(dǎo)致的后果及嚴(yán)重性，干預(yù)時間為1周;第二步:讓患者知曉液體攝入依從帶來的益處，激發(fā)患者改變不良行為的動機，干預(yù)時間為1周;第三步:幫助患者設(shè)立控制液體攝入的目標(biāo)，介紹控制液體攝入的方法、技巧，自我記錄液體攝入量和透析間期體重增長情況、超濾量等，讓患者感受到通過自己的配合能夠達(dá)到目標(biāo)，干預(yù)時間為1周;第四步:持續(xù)督促患者采取健康行為，隨訪3個月。除以上四步外，還可以尋求家庭支持和社會支持，鼓勵患者參加腎友會，利用患者現(xiàn)身說法，幫助患者建立健康行為。

1.2.2.2 對照組 接受常規(guī)健康教育，每次利用血液透析時間由責(zé)任護士講解血液透析的相關(guān)知識，如飲食指導(dǎo)、服用藥物的時間及方法、管道的護理等，隨訪3個月。

1.3 效果評價 記錄并分析兩組患者干預(yù)前后液體攝入量、超濾量以及透析間期體重增長(IDWG)相對值，以IDWG/干體重的比值作為評價干預(yù)效果的客觀指標(biāo)，該比值＞5.0%為液體攝入不依從［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS統(tǒng)計軟件進行處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組干預(yù)效果分析采用重復(fù)測量資料的方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者入組時透析間期體重增長相對值、液體攝入量、超濾量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。對照組干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組干預(yù)后隨訪3個月時患者的透析間期體重增長相對值、液體攝入量、超濾量與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組干預(yù)后與對照組干預(yù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后液體攝入依從性比較(±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后液體攝入依從性比較(±s)

項目 對照組(n=40) 觀察組(n=40)IDGW/干體重(%)干預(yù)前 4.76 ±1.61 4.64 ±1.49干預(yù)后 4.49 ±1.16 3.39 ±1.18液體攝入量(ml/d)干預(yù)前 1803.40 ±316.50 l784.76 ±322.86干預(yù)后 1725.30 ±305.31 1369.45 ±297.52超濾量(L)干預(yù)前 3.42 ±1.09 3.53 ±1.51干預(yù)后3.15 ±1.12 2.18 ±0.85

表1顯示，兩組患者透析間期體重增長相對值、液體攝入量及超濾量比較，不同時間點、組間、不同時間點與組間交互均有統(tǒng)計學(xué)意義，P ＜0.05。

3 討論

維持性血透患者控制液體攝入量一直是困擾護理工作者的問題。由于尿毒癥體內(nèi)毒素潴留所致的嚴(yán)重口渴和液體攝入限制帶來的生活方式改變，相當(dāng)部分維持性血透患者將控制液體攝入視為其生活中最艱難的部分，患者對醫(yī)囑依從性的好壞直接影響疾病的治療與轉(zhuǎn)歸。

3.1 健康信念模式對維持性血液透析患者液體攝入依從性的影響 根據(jù)健康信念模式強調(diào)主觀心理過程對采取健康行為的主導(dǎo)作用，認(rèn)為五個認(rèn)知變量可能影響健康行為的采取:感知到的易感性、感知到的嚴(yán)重性、感知到的益處、感知到的障礙及自我效能。它是人們接受勸導(dǎo)，改變不良行為，采納健康促進行為的關(guān)鍵［7］。在本研究中，健康信念模式用于指導(dǎo)血液透析患者的液體攝入時可以解釋為:感知到液體攝入過多的嚴(yán)重性和易感性、感知到液體攝入依從的益處及障礙。研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的透析間期體重增長相對值、液體攝入量、超濾量均有明顯降低(P＜0.05)，對照組干預(yù)前后無明顯差別。說明健康信念模式能提高維持性血液透析患者的依從性。

3.2 預(yù)防不良健康行為的復(fù)發(fā) 我們根據(jù)患者液體攝入過多的原因，采取有針對性的措施，如及時為患者提供建議性的行為或健康行為的有效信息;為患者進行心理疏導(dǎo);積極為患者建立良好的社會支持系統(tǒng)等，加強隨訪，及時發(fā)現(xiàn)患者的不良傾向，預(yù)防不良健康行為的發(fā)生。

［1］Kasper DL，Braunwald E，F(xiàn)auci A，et al.Harrison's Principies of internal medicine［M］.16th ed.New York:McGraw － Hill Professional，2004:1653 －1662.

［2］陳江華.終末期腎臟病替代治療進展［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2004，16(2):695－697.

［3］關(guān)廣聚主編.新編腎臟病學(xué)［M］.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:322.

［4］龔華德.終末期腎臟病患者的透析治療現(xiàn)狀［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，1999，8(2):74 －77.

［5］張敬麗，薛少玲，王 晶，等.血液透析間期體重增長過多原因的調(diào)查分析［J］.現(xiàn)代護理，2004，10(4):308 －311.

［6］魯 慧，呂探云，王君俏，等.血液透析患者液體攝入依從性與影響因素的研究［J］.上海護理，2006，6(1):3 －8.

［7］鄒 恂，尚少梅，吳 瑛主編.現(xiàn)代護理新概念與相關(guān)理論［M］.第3版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:60－61.