馮海麗 秦潤秀

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是ICU常見的危重病之一。近年來，由于呼吸機的早期使用及臨床的廣泛應(yīng)用，SAP因早期呼吸衰竭導致的病死率明顯降低，而多數(shù)患者死于之后的膿毒癥及由此發(fā)展而來的多器官功能障礙綜合征(MODS)。SAP繼發(fā)腹腔感染(IAI)是導致膿毒癥的主要原因。由于ICU患者病情危重、各種侵入性操作多、廣譜抗菌藥物的使用、免疫抑制劑的應(yīng)用等，更易發(fā)生腹腔感染。本文旨在探討SAP患者IAI發(fā)生的危險因素及對病原菌情況進行分析，提出有效的護理干預措施，以縮短ICU住院時間，減輕患者的痛苦，減少患者的經(jīng)濟負擔。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院ICU 2005年6月～2011年9月收治的60例SAP合并呼吸衰竭進行有創(chuàng)通氣等綜合治療48 h以上的患者，其中男48例，女12例。年齡30～70歲，平均(43.54±9.86)歲。酒精性25例，膽源性20例，暴飲暴食8例，其他7例?；颊哐蔷?。所有患者入院后采取禁食、持續(xù)胃腸減壓、氣管插管有創(chuàng)通氣、中心靜脈置管腸外營養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，同時使用抗生素、抑制胰酶分泌等綜合治療。對各器官進行嚴密監(jiān)測與支持，每天監(jiān)測腹內(nèi)壓(IAP)2～3次。采用床邊連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)16例。在B超引導下行經(jīng)皮腹腔穿刺置管持續(xù)灌洗引流術(shù)者22例。經(jīng)ICU強化治療，病情呈進行性惡化者2例進手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。

1.2 診斷標準 SAP診斷按《重癥急性胰腺炎診治指南》［1］標準。IAI診斷標準:(1)腹部癥狀。腹痛、壓痛及反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失。(2)腹腔引流液或胰腺壞死組織病原菌培養(yǎng)陽性。

1.3 方法

1.3.1 標本采集 經(jīng)腹腔置管處留取腹腔引流液或手術(shù)中留取標本，進行病原菌培養(yǎng)及菌種鑒定。每2～3 d遵醫(yī)囑留取標本并送檢。凡連續(xù)2次及2次以上培養(yǎng)出同種細菌或真菌確定為病原菌，不重復計入同一相同菌株。

1.3.2 分組及相關(guān)危險因素比較 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，并結(jié)合腹腔病原菌培養(yǎng)結(jié)果，分為IAI組及非感染組(NI)。將患者的機械通氣、腸外營養(yǎng)及中心靜脈置管等共有因素除外，比較兩組患者ICU住院時間、機械通氣(MV)時間、IAP、MODS數(shù)、CRRT率、病死率及外科干預率(持續(xù)腹腔灌洗或手術(shù))等。分析患者腹腔感染的病原菌分布情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學分析。計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腹腔感染情況 60例患者中有31例發(fā)生腹腔感染，腹腔感染率為51.67%。IAI組為31例，NI組29例。死亡8例，均為IAI組，病死率為13.33%。腹腔真菌感染檢出前均合并有細菌感染。

2.2 兩組患者MV時間、ICU住院時間、IAP比較(表1)

表1 兩組患者MV時間、ICU住院時間、IAP比較(±s)

表1 兩組患者MV時間、ICU住院時間、IAP比較(±s)

注:1)為 t′值

例數(shù) ICU住院時間(d) MV時間(d) IAP(cmH2O)組別IAI 組NI組t值P 31 26.81 ±11.14 18.03 ±4.38 20.42 ±4.12 29 19.10 ±8.65 11.86 ±2.89 13.56 ±2.56 2.9798 6.39331) 7.79971)值0.0042 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者外科干預率、MODS數(shù)≥3個、CRRT、病死率比較(表2)

表2 兩組患者外科干預率、MODS數(shù)≥3個、CRRT、病死率比較 例(%)

2.4 IAI組外科干預后30 d內(nèi)病原菌分布情況 IAI組外科干預后10 d內(nèi)以革蘭氏陰性桿菌為主，10 d后革蘭氏陽性菌及真菌開始逐漸增多。見表3。

表3 IAI組患者外科干預后30 d內(nèi)病原菌分布情況 例(%)

3 護理

3.1 IAP的監(jiān)測與護理 Keskinen等［2］報道84%的SAP患者均存在腹內(nèi)高壓(＞15.96 cmH2O)，駱雪萍等［3］報道 IAP是SAP患者發(fā)生腹腔感染的獨立危險因素，本結(jié)果顯示IAI組患者均存在腹內(nèi)高壓，即腹內(nèi)高壓與腹腔感染密切相關(guān)。腹內(nèi)高壓導致腸黏膜屏障功能發(fā)生障礙，使腸腔內(nèi)的細菌、內(nèi)毒素通過腸黏膜屏障到達腸系膜的淋巴管及門靜脈，隨之進入全身，產(chǎn)生全身炎癥過度性反應(yīng)，甚至膿毒癥。因此，SAP患者需常規(guī)進行IAP的監(jiān)測，護士必須準確測量IAP，為醫(yī)師提供準確的參考數(shù)據(jù)。測量方法:采用膀胱測壓法，運用弗萊氏尿管，患者取仰臥位，排空膀胱，經(jīng)測壓管向膀胱內(nèi)注入25～50 ml的生理鹽水，測壓管與地面垂直，以腋中線平面為零點，呼氣末所得的壓力值即為IAP。護士應(yīng)掌握IAP的測量方法，每日2～3次，動態(tài)監(jiān)測其變化，并做詳細記錄。因膀胱內(nèi)壓的反復測定會增加患者感染的機會，護士在操作時一定要嚴格遵守無菌操作原則，注意嚴密消毒各管道的連接處，測完后及時將裝置取走。

3.2 生命體征的動態(tài)監(jiān)測 所有患者持續(xù)24 h心電監(jiān)測，并做詳細記錄，為醫(yī)師提供準確的臨床數(shù)據(jù)，包括心率、心律、血壓、體溫、血氧飽和度、微量血糖、中心靜脈壓、24 h出入量等。持續(xù)腹腔灌洗者，確保導管引流通暢，防止導管脫出，適時調(diào)整灌洗的速度，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，注意觀察患者腹部體征，常規(guī)每4～6 h監(jiān)測腹圍1次，聽診有無腸鳴音，嚴密監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律的變化，觀察末梢循環(huán)情況。遵醫(yī)囑及時留取動靜脈血標本，對氧療效果進行評價。注意觀察電解質(zhì)的變化，特別是血鈣，SAP患者可出現(xiàn)暫時性低血鈣。腹內(nèi)高壓可導致腎血流減少，出現(xiàn)少尿或無尿，應(yīng)準確記錄尿量、尿液的顏色及腎功能的監(jiān)測，必要時記錄每小時尿量。特別注意監(jiān)測患者的體溫，盡早發(fā)現(xiàn)患者的感染情況。

3.3 重視無菌觀念，防止醫(yī)源性腹腔逆行感染 肖亮等［4］指出，對于SAP患者過分強調(diào)非手術(shù)治療而忽視外科處理使一部分患者失去搶救機會。有資料顯示［5］，SAP患者早期腹腔沖洗有助于病情及早得到控制，這也是腹腔沖洗的主要目的之一。而且比傳統(tǒng)外科手術(shù)安全、可靠、有效，是一種微創(chuàng)手術(shù)。SAP早期腹腔滲液多，持續(xù)腹腔灌洗，有利于控制炎癥反應(yīng)，還可以減少腸屏障破壞，減少細菌移位。近年來，微創(chuàng)置管持續(xù)腹腔灌洗已成為SAP患者外科干預的重要救治方法。但外科干預是有創(chuàng)的侵入性操作，尤其是經(jīng)皮腹腔穿刺置管而且持續(xù)反復地灌洗，如操作不當或腹部引流管管理不善，就會導致腹腔感染，繼而增加革蘭氏陽性菌及真菌院內(nèi)感染的機會。有資料顯示［3］，外科干預是SAP患者發(fā)生腹腔感染的獨立危險因素。本結(jié)果顯示，外科干預后10 d內(nèi)以革蘭氏陰性桿菌為主，10 d后革蘭氏陽性菌及真菌開始逐漸增多，且IAI組的外科干預率明顯高于 NI組(P＜0.05)。IAI組MV時間及ICU住院時間明顯長于NI組(P＜0.05)，提示真菌感染使病情復雜化。Chakrabarti等［6］研究結(jié)果顯示，外科干預易導致真菌感染，是SAP患者腹腔真菌感染的危險因素。因此，應(yīng)積極采取預防措施。(1)所有SAP患者腹腔穿刺置管后予保護性隔離，置于單間正壓層流病房，每班由專人護理，以免造成交叉感染。(2)實行嚴格的探視制度，做好患者及家屬的健康宣教，限制探視的時間及人數(shù)，探視人員進病房前應(yīng)穿專用的探視服，戴好口罩和帽子，接觸患者前后一定要認真洗手。(3)醫(yī)護人員必須嚴格掌握消毒隔離制度，及時清除污物，患者的床單位及地面每日用含氯制劑500～1000 mg/L消毒2～3次，所有的醫(yī)療用品及醫(yī)療垃圾都要分類處理，及時用含氯制劑1000 mg/L浸泡消毒。(4)護士在進行所有的操作時，一定要重視無菌觀念，注重規(guī)范化洗手是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。

3.4 預防真菌感染 SAP患者腹腔真菌感染的發(fā)病率逐年增高，而且病情兇險，治療困難。有文獻報道［7］，ICU侵襲性真菌感染的病死率僅次于血液系統(tǒng)腫瘤患者。Kochhar等［8］報道50例SAP患者18例發(fā)生真菌感染，有11例患者腹腔真菌感染，腹腔真菌感染率為22.00%。Vege等［9］報道了207例SAP患者腹腔真菌感染率為15%。因此，早期預防真菌感染顯得尤為重要。

3.4.1 加強呼吸道的管理 有資料顯示［3］，長時間MV是發(fā)生腹腔感染的獨立危險因素。本結(jié)果IAI組比NI組MV時間明顯延長(P＜0.05)，使病情復雜化。且本組患者有7例同時發(fā)生肺部真菌感染，需要呼吸機治療時間延長，反之，長時間機械通氣應(yīng)注意感染的發(fā)生。應(yīng)做到:(1)加強業(yè)務(wù)學習，掌握預防呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的重要措施。(2)盡量縮短機械通氣時間。(3)常規(guī)每8 h監(jiān)測1次氣囊壓力。(4)每7 d更換呼吸機管道1次，所有管道及霧化裝置均按要求消毒后方可使用。(5)嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。

3.4.2 合理應(yīng)用抗菌藥物 定期組織護士學習院內(nèi)感染的相關(guān)知識。護士應(yīng)遵醫(yī)囑按時、合理地使用抗生素，注意觀察臨床療效，為醫(yī)師合理用藥提供依據(jù)。更重要的是應(yīng)制定嚴格的抗生素使用管理原則，避免亂用抗生素。

3.4.3 控制好血糖 SAP患者易發(fā)生高血糖，本組60例患者均有高血糖。而高血糖易發(fā)生感染且感染不易控制，已成為直接影響患者預后的一種獨立危險因素。高血糖抑制了中性粒細胞的吞噬功能，使得患者的免疫功能低下，導致真菌在深部組織中增長。陶勝茹等［10］報道，建議ICU危重患者的血糖水平控制在6.1～10.0 mmol/L。為此，我們一定要嚴密監(jiān)測患者的血糖，動態(tài)觀察患者的血糖波動情況，及時報告醫(yī)師處理。根據(jù)患者的情況，每2～4 h監(jiān)測血糖1次，必要時每小時監(jiān)測，并做詳細的記錄，適當調(diào)整胰島素的用量，使血糖控制在理想的范圍內(nèi)。

3.4.4 加強真菌感染的監(jiān)測 按照醫(yī)囑嚴格留取培養(yǎng)標本，及時送細菌室做培養(yǎng)。每月感控科對ICU內(nèi)物體表面、醫(yī)護人員的手、空氣、醫(yī)療器械進行細菌學監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)病原菌，掌握本科室病原菌流行情況，及時采取針對性的措施，并定期提出整改措施。

4 討論

SAP是一種病情兇險、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥。若繼發(fā)腹腔感染導致膿毒癥的發(fā)生，感染控制不好，更加重了患者的病情，最終會導致患者死亡，這給治療護理帶來極大挑戰(zhàn)。本項研究結(jié)果顯示，SAP合并呼吸衰竭患者的腹腔感染率為51.67%，與相關(guān)［3，9］研究結(jié)果一致。這說明腹腔感染的發(fā)生率較高，感染使病情復雜化，我們的調(diào)查也證實了這一點。本研究結(jié)果IAI組MODS數(shù)≥3發(fā)生率、CRRT率及病死率均高于NI組，因此，SAP患者重在早期預防腹腔感染的發(fā)生。有結(jié)果顯示［3］，IAP、長時間MV及外科干預是患者腹腔感染的獨立危險因素。本結(jié)果IAI組MV時間與NI組比較有顯著性差異。表明使用呼吸機的時間越長，就會增加患者感染的機會，除了臨床有效使用抗生素外，護理工作中的呼吸道管理極為重要。近年ICU侵襲性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)呈明顯增多趨勢，IFI是導致膿毒癥的重要原因之一。本項結(jié)果外科干預后10 d內(nèi)以革蘭氏陰性桿菌為主，10 d后革蘭氏陽性菌及真菌逐漸增多。因此，必須采取切實可行的措施，預防和控制真菌感染的發(fā)生。IAP與疾病的預后密切相關(guān)，其升高程度與疾病的嚴重程度呈正相關(guān)，我們的結(jié)果也證實了這一點。護士應(yīng)該嚴密觀察患者的病情，及時發(fā)現(xiàn)IAP增高的跡象，如嚴重腹脹、呼吸頻率及心率偏快、尿量偏少等心、肺、腎多臟器功能的改變，通過膀胱測壓法監(jiān)測腹內(nèi)壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師及時處理。

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