王 斌

山東陵縣人民醫(yī)院胸外科 陵縣253500

多發(fā)性肋骨骨折是指≥2根肋骨骨折。在胸部鈍性損傷中最為常見(jiàn)，約占胸部創(chuàng)傷數(shù)的10%～26%［1］。傳統(tǒng)的固定方法包括:加壓包扎、呼吸內(nèi)固定、膠帶外固定、克氏針肋骨內(nèi)固定和肋骨牽引等，大多數(shù)患者可以得到治愈。但當(dāng)患者伴有多根多處肋骨骨折或合并嚴(yán)重肺損傷時(shí)，傳統(tǒng)固定法效果不佳，需要手術(shù)治療。2009-03—2012-02，我院對(duì)30例多發(fā)性肋骨骨折患者，采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將60例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。治療組:男17例，女13例;年齡23～75歲，平均39歲。損傷原因:交通傷13例，塌方擠壓傷6例，高處墜落傷7例，斗毆刀砍傷3例，馬踢傷1例。受傷至就診時(shí)間:0.5～72 h，平均24 h。骨折部位:單側(cè)肋骨骨折12例，雙側(cè)肋骨骨折18例。骨折類型:閉合性肋骨骨折24例，開(kāi)放性肋骨骨折6例。肋骨骨折總數(shù):3～14根。肋骨骨折合并傷的情況:重度創(chuàng)傷性濕肺合并呼吸困難1例，胸骨骨折2例，鎖骨骨折2例，肩胛骨骨折2例，血?dú)庑?例，肺挫傷3例，腎損傷1例，肝破裂1例，脾破裂1例，心臟破裂1例，膈肌破裂2例，連枷胸3例，胸壁塌陷畸形1例，顱腦損傷3例，胸腰椎及四肢骨折3例。對(duì)照組:男16例，女14例;年齡22～74歲，平均37歲。損傷原因:交通傷14例，塌方擠壓傷5例，高處墜落傷6例，斗毆刀砍傷3例，馬踢傷2例。受傷至就診時(shí)間:0.5～70 h，平均25 h。骨折部位:單側(cè)肋骨骨折11例，雙側(cè)肋骨骨折19例。骨折類型:閉合性肋骨骨折23例，開(kāi)放性肋骨骨折7例。肋骨骨折總數(shù):3～15根。肋骨骨折合并傷的情況:重度創(chuàng)傷性濕肺合并呼吸困難2例，胸骨骨折3例，鎖骨骨折3例，肩胛骨骨折1例，血?dú)庑?例，肺挫傷2例，腎損傷2例，肝破裂2例，脾破裂2例，心臟破裂2例，膈肌破裂1例，連枷胸2例，胸壁塌陷畸形1例，顱腦損傷2例，胸腰椎及四肢骨折2例。2組患者的一般臨床資料比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 術(shù)前胸部X片及CT掃描檢查，確診為多發(fā)性肋骨骨折，并完善常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和對(duì)癥處理。如:合并血?dú)庑鼗颊呓o予胸腔閉式引流。對(duì)缺氧患者及時(shí)糾正缺氧狀態(tài)等對(duì)癥支持治療。治療組:氣管插管全麻，健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)肋骨骨折部位選擇切口，即固定對(duì)胸廓起到支撐作用的骨折肋骨，沿肋骨作斜行切口。切開(kāi)胸壁各層組織，分離暴露重要骨折肋骨區(qū)域，選擇重要骨折肋骨尤其單根2段以上不穩(wěn)定骨折肋骨，復(fù)位后根據(jù)骨折處肋骨弧度、寬度選擇比肋骨外徑小10%的鎳鈦記憶合金環(huán)抱器，置于0～4℃消毒冰水中1～3 min，將環(huán)抱臂張開(kāi)，快速、穩(wěn)妥置于骨折端之后，檢查環(huán)抱器位置正確后，用40～45℃溫生理鹽水紗布濕敷，使環(huán)抱器緊縮，緊緊環(huán)抱骨折端。一般固定3、4根肋骨即可起到支撐胸廓塌陷、消除反常呼吸作用。對(duì)背肋的固定，最高達(dá)到第4肋。放置多個(gè)鎳鈦合金環(huán)抱器，方法同前。若放置鎳鈦合金環(huán)抱器不正確，可使用冰水紗布或冰霄冷敷，取出環(huán)抱器，重新調(diào)整位置，直至位置正確，緊密縫合各層組織，根據(jù)病情放置引流，手術(shù)時(shí)間大約為30 min。術(shù)后常規(guī)吸氧，應(yīng)用抗生素3～5 d。稀釋痰液，鼓勵(lì)患者咳嗽，促進(jìn)痰液排出。對(duì)照組:非內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):胸壁疼痛消失、呼吸正常、影像學(xué)檢查顯示肋骨對(duì)位好、雙側(cè)胸廓對(duì)稱。良:胸壁疼痛消失、呼吸正常、影像學(xué)檢查顯示肋骨對(duì)位良好、雙側(cè)胸廓基本對(duì)稱?？?胸壁有輕微疼痛感、影像學(xué)檢查顯示有個(gè)別肋骨對(duì)位不佳，移位＜3 mm，雙側(cè)胸廓不對(duì)稱。差:胸壁有強(qiáng)烈的疼痛感，肋骨對(duì)位移位在＞3 mm。優(yōu)、良、可均為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組總有效率為100%，對(duì)照組為73.33%，治療組顯著高于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者術(shù)后均沒(méi)有發(fā)生明顯的不良反應(yīng)，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

對(duì)于單處肋骨骨折，或多處肋骨骨折沒(méi)有明顯移位的患者，通過(guò)止痛、保持呼吸道通暢、固定浮動(dòng)胸壁，糾正循環(huán)障礙，積極預(yù)防和治療肺部并發(fā)癥等治療，均可治愈。但常見(jiàn)的多發(fā)性肋骨骨折患者，若不采取肋骨固定，疼痛持續(xù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，甚至可導(dǎo)致呼吸窘迫癥狀不能緩解，病死率明顯升高，以及合并癥多等［2］，倍受胸外科醫(yī)生重視。肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的目的主要是穩(wěn)定胸壁，使反常呼吸消失，盡量恢復(fù)胸廓得原有形態(tài)。通過(guò)穩(wěn)定骨折端，消除骨折引起的異?；顒?dòng)刺激，鼓勵(lì)患者咳嗽，有效緩解疼痛，恢復(fù)咳痰功能，使肺內(nèi)分泌物自行排出，有效預(yù)防肺不張和肺部感染。同時(shí)可減少對(duì)胸膜刺激，使胸腔滲出減少，促進(jìn)積液的吸收。

鎳鈦記憶合金環(huán)抱器具的應(yīng)用，除手術(shù)操作簡(jiǎn)單和微創(chuàng)外，還具以下優(yōu)點(diǎn):(1)屬于低分子蛻變性和較強(qiáng)抗腐蝕性、形狀記憶功能的新型材料，當(dāng)溫度較低時(shí)可變型展開(kāi)，在體溫下自動(dòng)恢復(fù)原狀，并產(chǎn)生適當(dāng)?shù)男螤罨謴?fù)力，符合人體置入材料要求。(2)具有良好組織相容性，不易出現(xiàn)電解，與人骨接近，對(duì)骨的應(yīng)力遮擋作用相對(duì)較小。術(shù)中不需要過(guò)多剝離骨膜，不需要鉆孔，不損傷髓內(nèi)血管，不需要螺釘、鋼絲等輔助材料，對(duì)骨內(nèi)膜沒(méi)有損傷，使骨折很容易愈合［3］。(3)依靠數(shù)對(duì)具有形狀記憶效應(yīng)的鋸齒臂緊密環(huán)抱于骨折遠(yuǎn)近段，力學(xué)強(qiáng)度較大，使骨折肋骨達(dá)到解剖復(fù)位。起到了消除胸壁浮動(dòng)、連枷胸，緩解患者的痛苦等效果。(4)環(huán)抱臂對(duì)碎骨塊的橫向持續(xù)適當(dāng)加壓，維持了骨折塊的應(yīng)力，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，縮短骨折愈合周期。(5)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可以在局麻下完成，極大縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且疼痛較輕、不易移位，術(shù)后不需取出，避免二次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)治療要掌握以下適應(yīng)證:(1)多發(fā)性肋骨骨折造成胸壁明顯畸形需糾正者。(2)多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑匦栝_(kāi)胸探查者。(3)多發(fā)性肋骨骨折伴有肋骨明顯移位不連及劇烈胸痛。(4)連枷胸。(5)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果不好者。

綜上所述，采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折，可有效恢復(fù)胸廓完整性，消除反常呼吸，促進(jìn)肺組織良好膨脹，改善肺通氣。具有操作簡(jiǎn)單、痛苦小、住院時(shí)間短及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種比較理想的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1 896-2 184.

［2］鄭如恒.胸外科手術(shù)步驟點(diǎn)評(píng)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010:185-297.

［3］文毅，陳光春，繆小勇.鎳鈦記憶合金環(huán)抱器手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折及連枷胸的l臨床研究［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(3):203-205.