閆 寒

河南禹州市中醫(yī)院 禹州 461670

高血壓腦出血手術(shù)治療體會(huì)

閆 寒

河南禹州市中醫(yī)院 禹州 461670

目的探討高血壓腦出血的治療效果。方法回顧性分析200例手術(shù)治療高血壓腦出血患者的資料。結(jié)果患者入院時(shí)GCS評(píng)分越高預(yù)后越好，血腫量較小者預(yù)后較好，患者在6 h內(nèi)及6～24 h內(nèi)手術(shù)較24 h后手術(shù)預(yù)后好。結(jié)論2種方法療效無明顯差異，小骨窗血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、出血少、術(shù)后無需行顱骨修補(bǔ)、費(fèi)用低等特點(diǎn)，值得推廣。

高血壓;腦出血;手術(shù)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)在急性腦血管病中占20%～30%，病死率高達(dá)50%以上，40%的存活者遺留嚴(yán)重的殘疾，是一種常見的危害極大的疾病，位居老年人三大死亡原因之首，并有年輕化趨勢(shì)。常用的術(shù)式為去骨瓣減壓血腫清除術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)。2004－01—2011－10，我院神經(jīng)外科收治的200例HICH患者。觀察總結(jié)不同治療方式的療效，并進(jìn)行相關(guān)因素分析，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組200例，男112例，女88例;年齡50～85歲，平均(60±9.50)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)顱腦CT證實(shí)為腦出血，并有高血壓史;(2)患者的格拉斯哥評(píng)分(GCS)≥5分;(3)初次CT示幕上血腫≥25mL;幕下＞10mL;(4)患者年齡＞50歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確證據(jù)顯示出血是由于腦外傷;(2)腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大，去大腦強(qiáng)直者;(3)伴有嚴(yán)重的原發(fā)疾病或智力障礙本組血腫量30～130mL，其中30～50mL 114例，51～100mL 56例，＞100mL 30例?；坠?jié)出血133例，血腫量30～130mL，其中30～50mL丘腦出血37例，腦葉出血30例。其中血腫破入腦室84例。入院時(shí)GCS評(píng)分5～8分147例，9～12分36例，13～15分17例。術(shù)前一側(cè)瞳孔散大35例，雙側(cè)瞳孔散大12例，發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù)109例，6～24 h手術(shù)61例，24 h后手術(shù)30例。

1.2 方法 隨機(jī)分為2組，A組:開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)80例，男42例，女38例;平均年齡(60±9.56)歲。血腫量30～130mL，其中30～50mL 31例，51～100mL 40例，＞100mL 9例。B組:直切口小骨窗開顱血腫清除術(shù)120例，男70例，女50例;平均年齡(60±9.50)歲。其中30～50mL 69例，51～100mL 30例，＞100mL 21例。以上2組中基底節(jié)出血133例，血腫量30～130mL，其中30～50mL丘腦出血37例，腦葉出血30例。(其中血腫破入腦室84例。入院時(shí)GCS評(píng)分5～8分147例，9～12分36例，13～15分17例。術(shù)前一側(cè)瞳孔散大35例，雙側(cè)瞳孔散大12例，發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù)109例，6～24 h手術(shù)61例，24 h后手術(shù)30例。

1.4 療效評(píng)估 術(shù)后經(jīng)門診或電話隨訪4～6個(gè)月。根據(jù)術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)程度按日常生活能力(ADL)分級(jí)［1］:Ⅰ級(jí)完恢復(fù)，Ⅱ級(jí)部分恢復(fù)，Ⅲ級(jí)需要幫助扶拐可走，Ⅳ級(jí)臥床保持意識(shí)，Ⅴ級(jí)植物生存。

2 結(jié)果

術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)程度ADL(日常生活能力)分級(jí)。A組:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)分別為 40、20、9、7、3 例。B 組:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)分別為60、30、15、9、7例。結(jié)果顯示，2種方法療效無明顯差異，但小骨窗血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、出血少、術(shù)后無需行顱骨修補(bǔ)、費(fèi)用低等特點(diǎn)。

3 討論

HICH是高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的急性腦血管疾病。HICH引起的腦損害是早期血腫及血腫致中線移位對(duì)丘腦，丘腦下部及腦干等重要腦組織部位血管爆發(fā)性擠壓，撕裂性直接機(jī)械性損傷，以及此后血腦屏障破壞，微循環(huán)障礙致腦組織缺血缺氧，血腫自身釋放的各種毒性物質(zhì)及其他炎性反應(yīng)介質(zhì)引起血腫周圍正常組織水腫，海綿樣變性，出血壞死等繼發(fā)性腦損傷。外科手術(shù)消除血腫不僅可以減輕血腫的占位效應(yīng)，改善局部缺血，還可以預(yù)防血腫自身分解釋放的各種毒性物質(zhì)造成的間接傷害，從而提高患者的生存率和生活質(zhì)量，改善了患者的預(yù)后［2］。

HICH手術(shù)療效的臨床影響因素分析已有報(bào)道［3］。GCS評(píng)分可用于判斷HICH的嚴(yán)重程度和估計(jì)預(yù)后。本文發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)GCS評(píng)分高者手術(shù)預(yù)后好，GCS評(píng)分5～8分，9～12分，13～15分的患者近期指標(biāo)GOS評(píng)分和遠(yuǎn)期療效ADL評(píng)級(jí)彼此有顯著性差異?；颊叱鲅繉?duì)手術(shù)療效也密切相關(guān)，血腫量越大，病死率越高，療效越差，各組間比較無顯著性差異。

HICH的手術(shù)時(shí)機(jī)至今尚未有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。從內(nèi)科角度，把治療無效的患者推薦手術(shù)治療，此時(shí)已失去手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)，難以收到滿意的效果。從患者角度看要求采取一種即能挽救生命，又能將致殘降低到最小的治療方法。將二者統(tǒng)一到規(guī)范化模式上來，要求內(nèi)科治療，能把病情穩(wěn)定在入院時(shí)狀態(tài)，平穩(wěn)度過水腫期，外科治療能最大程度清除血腫有效止血，把手術(shù)創(chuàng)傷及其引起的圍手術(shù)期并發(fā)癥降到最小?；A(chǔ)研究表明，腦出血發(fā)病20～30min血腫形成，6～7 h后出現(xiàn)不可逆損害，12 h達(dá)到中度水腫，24 h達(dá)到重度水腫［4］。在上世紀(jì)80年代國外有學(xué)者提出超早期手術(shù)［5］，認(rèn)為HICH臨床癥狀隨著腦水腫的加劇而惡化，故應(yīng)在腦實(shí)質(zhì)受到嚴(yán)重?fù)p害前消除血腫，以利功能恢復(fù)和降低病死率。但也有學(xué)者認(rèn)為，癥狀出現(xiàn)4 h內(nèi)手術(shù)清除血腫，止血困難，易復(fù)發(fā)出血，最后影響療效［6］。本文發(fā)現(xiàn)只要控制患者術(shù)中和術(shù)后血壓，維持在160/90 mmHg左右，可以減少再出血率。并發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)的患者療效較好，6 h內(nèi)手術(shù)和24 h內(nèi)手術(shù)與24 h后手術(shù)組比較，前兩者預(yù)后較好，而6 h內(nèi)手術(shù)與6～24 h手術(shù)組比較無顯著性差異。早期手術(shù)可以解除血腫對(duì)周圍組織的壓迫，恢復(fù)“缺血半暗區(qū)”正常血流使受損神經(jīng)功能恢復(fù)，筆者主張24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。

HICH達(dá)到一定的量，占位效應(yīng)明顯時(shí)采用外科手段進(jìn)行干預(yù)，已被業(yè)界普遍認(rèn)同，但用何種方法進(jìn)行干預(yù)，則眾說不一［1］。目前主要有:(1)傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù);(2)傳統(tǒng)的開顱去骨瓣手術(shù)。后者雖然減壓充分，止血徹底，能及時(shí)解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，減少血腫釋放的炎性介質(zhì)，壞死因子等而引起的一系列病理性損害［7］，但由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，損傷大，出血量多，腦組織損傷的水腫反應(yīng)重，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。在傳統(tǒng)的開顱手術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)的小骨窗微創(chuàng)血腫清除引流術(shù)能在良好的照明下選擇較小的皮質(zhì)切口，安全可靠清除血凝塊，精確顯露和控制出血點(diǎn)，對(duì)腦組織損傷小，止血較完善，但基層條件限制，不易推廣，此外由于非直視下操作可能誤吸血腫周圍腦組織并且不能進(jìn)行有效可靠止血。本文二種手術(shù)方法對(duì)患者的預(yù)后無論是近期預(yù)后指標(biāo)還是遠(yuǎn)期療效均無顯著性差異。趙繼宗等［8］通過多中心單盲研究提高手術(shù)的療效，其手術(shù)方式應(yīng)結(jié)合血腫量大小部位及當(dāng)時(shí)是否需要減壓來進(jìn)行選擇，充分發(fā)揮各種術(shù)式的長(zhǎng)處，提出血腫量大小并不是影響手術(shù)方式選擇的決定因素。但無論哪一類手術(shù)，其目的都是及時(shí)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，防止和減少血腫造成的一系列繼發(fā)性病理損害，從而打破腦功能障礙和全身狀況迅速惡化的惡性循環(huán)。

綜上所述，我們認(rèn)為高血壓出血的外科治療的預(yù)后與GCS評(píng)分和血腫量的大小相關(guān)，早期手術(shù)(24 h內(nèi))，對(duì)于＞50歲的患者，由于腦萎縮等因素影響，小骨窗血腫清除術(shù)就能夠達(dá)到預(yù)期的效果，因其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，入顱時(shí)間短，損傷小，可在直視下清除血腫，手術(shù)操作過程中腦組織受牽拉程度輕，且費(fèi)用低，值得在基層醫(yī)院推廣。

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A

1007－8991(2012)04－0049－03

(收稿 2012－02－11)