湛維賢 程冬冬

安徽來(lái)安縣家寧醫(yī)院普外科 來(lái)安 239200

急性結(jié)石性膽囊炎經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)68例臨床分析

湛維賢 程冬冬

安徽來(lái)安縣家寧醫(yī)院普外科 來(lái)安 239200

目的探討急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)患者的臨床療效。方法回顧性分析2007－12—2011－12通過(guò)LC治療68例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料。結(jié)果68例患者中，67例順利完成LC，其中1例中轉(zhuǎn)剖腹，術(shù)后病理證實(shí)為肝門(mén)部膽管癌，合并結(jié)石性、化膿性膽囊炎，2例患者發(fā)病72 h后出現(xiàn)膽汁滲漏，經(jīng)治療痊愈。2例術(shù)后第2天腹腔引流管引流出膽汁樣液體，量為200～300mL，經(jīng)治療2周后無(wú)液體引出拔出引流管，順利出院。結(jié)論急性結(jié)石性膽囊炎明確診斷后，患者應(yīng)盡早施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中操作困難者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。盡量減少或避免急性結(jié)石性膽囊炎LC手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，顯著減輕患者痛苦。

腹腔鏡膽囊切除術(shù);急性結(jié)石性膽囊炎;膽囊切除術(shù)

急性結(jié)石性膽囊炎是臨床上肝膽外科常見(jiàn)病之一，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，因膽囊三角區(qū)組織結(jié)構(gòu)水腫粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致解剖關(guān)系不清，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度加大。隨著腹腔鏡手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)的不斷提高及進(jìn)步，LC已成為急性結(jié)石性膽囊炎的首選治療方式［1］。本文回顧性分析我院2007－12—2011－12通過(guò)LC治療68例急性結(jié)石性膽囊炎的病例資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例，男29例，女39例;年齡28～76歲，平均51.6歲。術(shù)前均有典型的急性結(jié)石性膽囊炎表現(xiàn):右上腹或上腹劍突下疼痛，呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，多數(shù)有右肩背放射痛，伴發(fā)熱37.5～39.2℃。檢查鞏膜無(wú)黃染，右上腹及劍突下明顯壓痛，Murphs征陽(yáng)性，部分患者可觸及腫大膽囊。血常規(guī):白細(xì)胞(10～22)×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞78%～92%。B超顯示膽囊大小(8～13)cm×﹙5～7﹚cm×﹙3～6﹚cm。膽囊壁水腫呈雙邊影厚0.6～1.2cm，大部分頸部結(jié)石嵌頓并發(fā)膽囊積液，結(jié)實(shí)大小0.3～2.0cm，膽總管直徑0.3～0.9cm，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。

1.2 治療方法 確診后均首先采用非手術(shù)方法治療，包括禁食，補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂。先使用有效的廣譜抗生素或聯(lián)合運(yùn)用(抗厭氧菌+頭孢類(lèi))抗生素抗感染及解痙、止痛治療，高齡患者同時(shí)給予心肺功能支持等治療。經(jīng)非手術(shù)治療后，其中膽囊炎癥狀以及查肝功能正常者72 h以?xún)?nèi)手術(shù)者49例，72 h～32 d手術(shù)者19例。本組68例患者，在連硬外+腰麻下行LC 57例，在氣管插管全麻下行LC 11例。術(shù)中探查膽囊明顯腫大，漿膜充血水腫，部分被大網(wǎng)膜以及周?chē)M織粘連包裹，嚴(yán)重者膽囊壁呈紫褐色，表面有膿痂附著，膽囊周?chē)悬S色滲液，膽囊壁厚0.4～1.6cm，囊內(nèi)充滿(mǎn)膿性膽汁或者白色膽汁，張力高。59例頸部結(jié)石嵌頓，結(jié)實(shí)直徑為0.9～2.0cm，多為膽固醇或以膽固醇為主的混合結(jié)石。由于膽囊明顯腫大，囊壁厚張力高，部分膽囊壁壞疽，結(jié)石嵌頓于膽囊頸管處，局部慢性炎癥纖維化，慢性炎癥急性發(fā)作，局部粘連水腫重致使膽囊三角解剖不清。

2 結(jié)果

68例患者中，67例順利完成LC，其中1例中轉(zhuǎn)剖腹，術(shù)后病理證實(shí)為肝門(mén)部膽管癌，合并結(jié)石性、化膿性膽囊炎，2例患者發(fā)病72 h后出現(xiàn)膽汁滲漏，經(jīng)治療痊愈。2例術(shù)后第2天腹腔引流管引流出膽汁樣液體，量為200～300mL，經(jīng)治療2周后無(wú)液體引出拔出引流管，順利出院。

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎是由于結(jié)石阻塞膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁滯留，易繼發(fā)細(xì)菌感染引起的急性感染，患者幾乎都存在不同程度腹痛及發(fā)熱，另外，由于其周?chē)M織的炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，容易導(dǎo)致患者術(shù)中失血過(guò)多，同時(shí)，急性結(jié)石性膽囊炎炎癥反應(yīng)容易造成患者的膽囊過(guò)度腫大，從而對(duì)手術(shù)治療增加了難度。所以，急性結(jié)石性膽囊炎一度被認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌癥［2］。但是，隨著近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，LC治療急性結(jié)石性膽囊炎日益廣泛，越來(lái)越多的研究顯示LC與保守治療相比只是延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，沒(méi)有增加并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，而且顯著減少了住院時(shí)間［3～4］，已逐漸為臨床所接受。

急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC的手術(shù)時(shí)機(jī)也一直存有爭(zhēng)議，目前認(rèn)為急性發(fā)作3 d內(nèi)是手術(shù)的最佳時(shí)期［5］，因?yàn)榇藭r(shí)的膽囊壁充血水腫，局部組織粘連疏松，Calot三角容易分離，手術(shù)難度相對(duì)較小。但隨著發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)，尤其72 h后，因膽囊及膽囊周?chē)尺B嚴(yán)重，局部組織充血、水腫，Calot三角分離困難、解剖不清，大大增加了手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)病超過(guò)72 h施行LC要特別謹(jǐn)慎，如出現(xiàn)下列情況應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù):(1)腹腔廣泛粘連、無(wú)法顯露膽囊或Calot三角嚴(yán)重粘連，三管關(guān)系辨認(rèn)不清時(shí);(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)高度懷疑為膽囊癌;(3)膽囊腸管瘺;(4)壞疽性膽囊炎;(5)術(shù)中發(fā)生難控制的出血時(shí)。我院主張病程＞72 h的患者，首選內(nèi)科治療［6］，待病情緩解后2～4周再擇期行LC。我院68例患者經(jīng)非手術(shù)治療后，其中膽囊炎癥狀以及查肝功能正常者72 h以?xún)?nèi)手術(shù)者49例，72 h～32 d手術(shù)者19例。

急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的，而且腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷更小，痛苦更少，恢復(fù)更快，對(duì)胃腸道干擾小。因此，急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，我們應(yīng)持積極的態(tài)度，正確看待本治療方法給人類(lèi)帶來(lái)的益處。

［1］Chang T C，Lin M T，Wu M H，et al.Evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acutecholecystitis［J］.Hepatogastroenterology，2009，56(89):26－28.

［2］Passot S，Servin F，Allary R，et a1.Target－eibtrolled versus manually－controlled infusion of propofol for direct laryngoscopy and bmnchoscopy［J］.Anesth Analy，2008，94(128):1242－1246.

［3］Gurusamy K，Samraj K，Gluud C，et al.Meta－analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］.Br J Surg，2010，97(2):141－150.

［4］Csikesz N，Ricciardi R，Tseng J F，et al.Current status of surgical management of acute cholecystitis in the United［J］.World J Surg，2008，32(10):2230－2236.

［5］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:549－551.

［6］熊進(jìn)文，劉忠民，高峰，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(5):387－389.

the Clinical analysis of 68 cases with acute calculous cholecystitis by laparoscopic cholecystectomy

Zhan Weixian，Cheng Dongdong.Department of General Surgery，Jianing Hospital of Laian Country，Laian 239200，China

ObjectiveTo investigate the acute calculous cholecystitis laparoscopic cholecystectomy(laparoscopic cholecystectomy，LC)in patients with clinical efficacy.MethodsA retrospective analysis of our hospital in 2007 December to 2011 December through the LC in treating 68 cases of acute calculous cholecystitis in patients with clinical data.ResultsIn 68 patients，67 patients successfully completed LC，including 1 cases of conversion to laparotomy，postoperative pathology confirmed for hilar bile duct cancer，calculi，acute suppurative cholecystitis，2 cases of bile leakage after 72 hours，was cured after treatment.2 cases of postoperative peritoneal cavity drainage tube in the very next day drained bile sample liquid，amount is 200～ 300ml，after treatment for 2 weeks without liquid extraction out of a drainage tube，the smooth discharge.ConclusionAcute acalculous cholecystitis after definitive diagnosis，patients should be implemented as soon as possible laparoscopic cholecystectomy，operation difficulties should be timely laparotomy.To minimize or avoid acute calculous cholecystitis LC operation complications，significantly reduce the suffering of patients.

Laparoscopic cholecystectomy;Acute calculous cholecystitis;Cholecystectomy

R657.4

A

1007－8991(2012)04－0016－03

(收稿 2012－02－01)