周相軍 喬 俊 朱映輝

河南信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 信陽 46400

外傷性顱后窩血腫39例臨床分析

周相軍 喬 俊 朱映輝

河南信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 信陽 46400

目的探討外傷后顱后窩血腫形成原因，發(fā)病機(jī)制防治措施及預(yù)后面。方法總結(jié)39例外傷性顱后窩血腫的臨床表現(xiàn)治療結(jié)果和預(yù)后。結(jié)果39例外傷性顱后窩血腫保守治療7例，手術(shù)32例，恢復(fù)良好33例，重殘2例，死亡4例。結(jié)論外傷性顱后窩血腫是一種少見特殊的顱內(nèi)血腫，以硬膜外最多見，及時發(fā)現(xiàn)做出診治、手術(shù)，防止枕骨大孔疝降低致殘率及病死率。

外傷性;顱后窩血腫;枕骨大孔疝

外傷性顱后窩血腫是顱腦外傷中一種少見的、特殊的顱腦損傷，其臨床表現(xiàn)、診斷、治療與幕上血腫不同，如治療不及時致殘率和病死率較高。我院2003－01—2010－04，共收治外傷性顱后窩血腫39起例，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男25例，女14例;年齡5～70歲，平均42.8歲。受傷原因:車禍27例，跌傷9例，墜落2例，打擊傷1例。著力點(diǎn)在枕部35例，顳枕部3例，頂枕1例。受傷至入院時間6 h內(nèi)3例，1～12 h內(nèi)5例，12～24 h 11例，1～3 d 9例，3 d以上11例，同期外傷性顱內(nèi)血腫1363例的2.86%。

1.2 臨床表現(xiàn) 傷后原發(fā)性昏迷23例，其中持續(xù)昏迷3例，意識障礙呈進(jìn)行性加重7例，傷后始終清醒9例。入院時GCS評分:13～15分者13例，9～12分者11例，6～8分者9例，3～5分者6例。有頭痛者35例，嘔吐者37例，血壓升高者17例，呼吸深慢而不規(guī)則3例，枕部軟組織腫脹及乳突區(qū)遲發(fā)性瘀血斑共19例，頸部抵抗13例，單側(cè)瞳孔散大2例，雙側(cè)瞳孔散大4例，共濟(jì)失調(diào)者6例，錐體束征者14例。

1.3 影像學(xué)檢查 入院是均行腦部CT掃描，第2、3、5天分別復(fù)查頭顱CT掃描頭顱MRI檢查，若有意識加深，隨時急診復(fù)查頭顱CT，首次CT掃描發(fā)現(xiàn)顱后窩血腫19例，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)20例，其中4例為幕上血腫清除術(shù)中后繼發(fā)幕下血腫。血腫類型:硬膜外血腫29例，其中跨橫突者17例，硬膜下血腫2例，小腦內(nèi)血腫8例。血腫量≤10mL者7例，10～40mL者32例，合并幕上血腫6例，幕上對沖部位損傷14例，原發(fā)性腦干損傷2例，伴有枕骨骨折26例，顱底骨折3例，人字縫分離4例。

1.4 治療方法 本組病例32例行手術(shù)治療，硬膜外血腫27例，硬膜下血腫1例，小腦內(nèi)血腫4例。7例保守治療，小腦內(nèi)血腫4例，硬膜外血腫2例，硬膜下血腫1例

2 結(jié)果

本組傷后3～6個月GCS評分恢復(fù)良好33例，重殘2例，死亡4例。

3 討論

外傷性顱后窩血腫在臨床上較少見，占顱內(nèi)血腫的2.6%～6.3%［1］。本組僅占2.86%，由于顱后容量有限，隨著血腫的形成和擴(kuò)大，壓迫腦干容易出現(xiàn)急性梗阻性腦積水［2］，導(dǎo)致幕上腦積水，增加顱內(nèi)壓，進(jìn)一步加重病情。故一旦發(fā)生外傷性顱后窩血腫，易發(fā)生枕骨大孔疝病死率極高［3］。

顱后窩血腫多數(shù)是由直接暴力引起的損傷，以硬膜外血腫最多見，本組硬膜外血腫占74.3%，其中86.2%以上的硬膜外血腫，伴有枕骨骨折，故發(fā)現(xiàn)枕部受力枕骨骨折應(yīng)注意顱后窩血腫的發(fā)生，4例無骨折外傷性顱后窩血腫，是受傷時顱骨變形撕破硬膜血管所致。

本組亞急性顱后窩血腫占28.2%，其中發(fā)生原因?yàn)?⑴小靜脈出血緩慢，首次CT掃描是血腫尚未形成。⑵由于顱內(nèi)壓增高，幕下已損傷血管，受損血管壁承受較高的壓力，暫時起壓迫止血作用。當(dāng)幕上血腫清除術(shù)后或應(yīng)用脫水劑腦組織復(fù)位，顱內(nèi)壓降低，局部壓迫作用消失，使原處于閉塞狀態(tài)，受損血管開放出血、滲出或漏出。⑶病人燥動，血壓升高，原挫傷或硬化的血管出血。⑷病人多有低血壓或嘔吐誤吸，引起腦組織缺血、缺氧，酸性物質(zhì)增多，加重血管舒縮機(jī)制障礙，可導(dǎo)致繼發(fā)性出血。⑸由于凝血功能障礙，或病人出血凝血消耗凝血因子，致凝血功能障礙更加重出血，血腫形成，因此應(yīng)高度警惕顱后窩遲發(fā)性血腫發(fā)生［4］，應(yīng)及時復(fù)查腦CT掃描。

頭痛、嘔吐、頸部疼痛、部抵抗進(jìn)行性意識障礙是顱后窩常見癥狀。病人意識昏迷瞳孔反射存在，呼吸節(jié)律改變，小腦、腦干體征是該病特征性臨床表現(xiàn)，同時也是枕骨大孔疝形成前期表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)病情危重死亡。因此，傷者凡枕部著力，有枕骨骨折、頭痛、嘔吐癥狀進(jìn)行性加重，頸枕部頭皮腫脹或出現(xiàn)乳突區(qū)遲發(fā)性淤血斑者即應(yīng)考慮顱后窩血腫的可能。由于頭顱CT、MRI掃描檢查不僅可以精確地顯示血腫部位，血腫量，血腫與橫竇、乙狀竇、腦干重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。而且能顯示腦干四腦室受壓情況，以及幕上是否腦積水，不僅大大提高了顱后窩血腫檢出率，而且為提高手術(shù)治療創(chuàng)造了重要條件，以及術(shù)后病人療效預(yù)后評估提供依據(jù)。在病人未出現(xiàn)特征性臨床表現(xiàn)前，應(yīng)及時行頭部CT檢查、頭顱MRI檢查，以便早作診斷降低病死率。

只要顱后窩血腫占位效應(yīng)存在，絕大多數(shù)血腫應(yīng)急診手術(shù)血腫清除減壓，血腫量＞10mL即有手術(shù)指征，但硬膜外靜脈溝竇血腫除外［1］。因其不足10mL血腫可影響靜脈回流，幕上顱內(nèi)壓升高，血腫機(jī)化后會引起靜脈狹窄，慢性顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。血腫＜10mL無意識障礙及臨床癥狀，復(fù)查CT血腫無變化，特別是血腫合并凹陷骨折嵌入靜脈竇，可暫保守治療嚴(yán)密觀察病情。本組小腦內(nèi)出血9例，其中7例小腦半球血腫，最大徑均＜3cm采用保守治療，效果良好。

外傷性顱后窩血腫的手術(shù)處理:除常規(guī)開顱手術(shù)原則外，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):⑴幕上幕下血腫共存時，根據(jù)血腫對腦組織及腦干的危害性決定手術(shù)先后。⑵對于小腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫，骨窗應(yīng)暴露橫竇乙狀竇邊緣，以便發(fā)現(xiàn)控制小腦內(nèi)血管和小腦上表面撕裂的橋靜脈。⑶術(shù)前應(yīng)側(cè)腦室外引流術(shù)，預(yù)防及治療急性梗阻性腦積水和腦組織膨出。側(cè)腦室引流術(shù)時，為了防止對腦干后組腦神經(jīng)牽拉擠壓以及小腦上疝，腦脊液引流應(yīng)保持在Monro孔水平上20 cmH2O柱緩慢引流;術(shù)后3～5 d拔除引流管。⑷術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜張力很高時，在硬膜上切一小口，用腦針穿刺抽吸血腫，和切開枕大池釋放腦脊液后再剪開硬膜，預(yù)防腦組織疝出。⑸小腦組織挫裂傷，仔細(xì)止血，水腫明顯，可切除小腦半球外側(cè)部。必要時用骨膜、筋膜人工硬膜，減張嚴(yán)密修補(bǔ)硬膜行后顱窩擴(kuò)容，對血腫較大偏下腦干受壓后，咬除枕大孔后緣和寰椎后弓，解除對腦干的壓迫。

術(shù)前意識水平是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，意識清楚GCS:9～15分患者保守或手術(shù)治療預(yù)后均良好;意識模糊GCS:6～8分患者經(jīng)及時治療多數(shù)能恢復(fù)，常多有后遺癥;意識昏迷GCS:3～5分患者合并腦干損傷、錐體束征陽性恢復(fù)率為33.5%，單純后顱窩血腫如能治療及時也預(yù)后良好［4］，即使合并幕上血腫，只要及時診斷治療，也能收到滿意效果。只有合并廣泛而嚴(yán)重的腦挫裂傷，腦干損傷預(yù)后不良。本組GCS:3～5分6例，死亡4例，重殘2例。

總之，外傷性顱后窩血腫是一種少見特殊的顱腦損傷，提高對其認(rèn)識，警惕顱后窩血腫發(fā)生和發(fā)展，及時發(fā)現(xiàn)做出診治手術(shù)，防止枕骨大孔疝降低致殘率及病死率。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)校出版社，1998:341－342.

［2］Karasawa H，F(xiàn)uruya H，Naito H，et al.Acute hydrocephalus in Posterior fossa injury［J］.J Neurosurg，1997，86(4)，629－632.

［3］Hecimovic I，Blagus G，Krisrek B，et al.Successful treatment of traumtic acute Posterior fossa Subdural hematoma:reportof two cases［J］.Surg Neuol，1999，51(3):247－251.

［4］李迎山，畢可禮，崔靈巖，等.外傷性后顱血腫［J］.中華神經(jīng)外科學(xué)雜志，1993，9:89.

R651.1+5

A

1007－8991(2012)04－0047－02

(收稿 2012－01－11)