劉玉賓 張松海 周中華

河南輝縣市人民醫(yī)院普外科 輝縣 453600

初期開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)231例臨床分析

劉玉賓 張松海 周中華

河南輝縣市人民醫(yī)院普外科 輝縣 453600

目的探討在基層醫(yī)院普及開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性、可行性和主要并發(fā)癥的預(yù)防。方法回顧分析231例行LC患者的臨床資料。結(jié)果213例LC成功211例，中轉(zhuǎn)開腹2例，中轉(zhuǎn)率0.94%。并發(fā)癥4例(肺栓塞1例、膽管殘余結(jié)石2例，腹腔感染1例)。意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌1例，死亡1例。結(jié)論基層醫(yī)院開展LC是安全可行的，手術(shù)適應(yīng)證的把握、精細(xì)的手術(shù)操作、對膽囊三角區(qū)解剖變異的熟識以及腹腔鏡手術(shù)小組人員的相對固定是LC手術(shù)成功的關(guān)鍵。

膽囊切除術(shù);腹腔鏡;并發(fā)癥預(yù)防;基層醫(yī)院

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)經(jīng)過近20年的臨床實踐，已成為成熟定型的常見外科腹部手術(shù)，因具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，被視為膽囊良性疾患的首要治療方法［1］。但膽管損傷、膽漏、出血等并發(fā)癥的處理仍是一個棘手的難題，應(yīng)引起足夠的重視。現(xiàn)將我院2008－01—2011－11實施231例LC的資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組231例，男64例，女167例;年齡22～67歲，平均46歲。中轉(zhuǎn)開腹2例，中轉(zhuǎn)率0.94%。其中:膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎171例，膽囊結(jié)石并急性膽囊炎26例，膽囊息肉37例，非結(jié)石性膽囊炎1例。合并糖尿病21例，高血壓56例。既往有腹部手術(shù)史37例(1例行十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后，余均為下腹部手術(shù))。術(shù)前均經(jīng)B超或CT檢查確診為膽囊病變，術(shù)后病理證實為:膽囊急慢性炎癥或膽囊息肉，1例病理提示膽囊癌(Nevin I期)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:年齡≥60歲患者術(shù)前檢查肺功能、心功能，心率＜55次/min做阿托品激發(fā)試驗，慢性阻塞性肺炎需在穩(wěn)定期手術(shù)，冠心病半年內(nèi)未未發(fā)作，且術(shù)前預(yù)防用擴(kuò)血管及活血化瘀藥物，糖尿病血糖控制在11.1 mmol/L以下。常規(guī)術(shù)前禁食、置尿管。

1.2.2 手術(shù)方法:入院后立即進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，無急性炎癥表現(xiàn)則及時安排手術(shù)，急性膽囊炎患者則術(shù)前使用抗生素，3 d后無論膽囊炎是否控制均安排手術(shù)。本組采用氣管插管全麻，取頭高足低，左側(cè)傾斜位。采用3孔法或4孔法技術(shù)，建立CO2氣腹，壓力維持8～14 mmHg，分離膽囊三角漿膜，然后用血管鉗解剖出膽囊“三管一壺腹”的關(guān)系。用可吸收夾處理膽囊管和膽囊動脈后，根據(jù)情況順行、逆行或順逆結(jié)合切除膽囊。根據(jù)術(shù)中情況，必要時放置腹腔引流管1～3 d。

1.2.3 術(shù)后處理:常規(guī)輸液3 d，急性膽囊炎、化膿性膽囊炎適當(dāng)延長至白細(xì)胞降至正常，伴肝功能損害者給予保肝治療出院前、術(shù)后1個月復(fù)查B超。

2 結(jié)果

本組231例，中轉(zhuǎn)開腹2例(0.94%)，并發(fā)癥4例，膽管殘余結(jié)石2例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行EST術(shù)。肺栓塞1例，腹腔感染1例，對癥處理后痊愈，1例于術(shù)后第2天發(fā)生肺栓塞，經(jīng)搶救無效死亡。意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌1例(Nevin I期)，定期復(fù)查。無膽管損傷病例發(fā)生。

3 討論

LC已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)癥發(fā)生率為2%～5.1%［2］。尤其易發(fā)生在開展的初期。特別是在基層醫(yī)院初期開展LC時，一旦發(fā)生并發(fā)癥，可能造成這項技術(shù)難以開展的局面。

3.1 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證 LC初期往往是發(fā)生并發(fā)癥的高發(fā)期，應(yīng)嚴(yán)格按照由易到難，由簡單到復(fù)雜的原則，逐漸擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。開始主要選擇單純膽囊結(jié)石、膽囊息肉、慢性結(jié)石性膽囊炎等，經(jīng)驗積累后才可逐漸擴(kuò)大手術(shù)范圍如急、亞急性膽囊炎。同時必須全面掌握患者的病史、體征，了解急性發(fā)作的相關(guān)情況，如有無發(fā)熱、黃疸等，并密切結(jié)合影像學(xué)資料，對手術(shù)的難易程度充分了解。

3.2 順利度過腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線 文獻(xiàn)報道［3］90%的膽管損傷發(fā)生在術(shù)者學(xué)習(xí)曲線期間。我們的措施為:⑴通過參加專業(yè)培訓(xùn)班、會議，或短期專業(yè)進(jìn)修，學(xué)習(xí)、汲取他人的經(jīng)驗教訓(xùn)，提高自己的認(rèn)知水平。(2)組成固定的手術(shù)小組，通過理論、實踐的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，使成員各司其職并密切配合，從而熟練掌握操作規(guī)程，降低因配合不當(dāng)造成意外情況發(fā)生的幾率。(3)初次腹腔鏡手術(shù)必須在有經(jīng)驗的教授指導(dǎo)下開展。我院與上級醫(yī)院聯(lián)系制定長期合作項目，前200例均在教授指導(dǎo)下完成。這些工作在確保患者安全，降低并發(fā)癥和降低中轉(zhuǎn)率方面起到重要作用。還要術(shù)中精細(xì)操作，避免膽管損傷的發(fā)生。膽管損傷是LC常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因術(shù)者經(jīng)驗不足，對膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識不足，不了解膽道局部解剖變異，術(shù)中出血多，術(shù)野欠清，盲目鉗夾電灼導(dǎo)致膽管損傷?；蛴捎诜磸?fù)炎癥發(fā)作，膽囊三角緊密粘連，膽囊三角解剖變異等［4］。術(shù)者體會從下列幾方面預(yù)防:(1)LC醫(yī)師必須熟悉掌握肝膽系統(tǒng)正常解剖和變異結(jié)構(gòu)，必須具備豐富的開腹膽囊切除經(jīng)驗。(2)手術(shù)操作應(yīng)圍繞hartman袋解剖分離，此袋是LC的重要標(biāo)志，沿此袋向膽總管方向解剖出與之相連變細(xì)的膽囊管，切勿為了證實膽囊管與膽總管的連接而過多的向肝外膽管方向解剖。(3)Calot三角區(qū)的解剖盡可能多采用鈍性分離，同時經(jīng)膽囊后三角入路解剖膽囊管。單純膽囊結(jié)石或膽囊息肉的患者Calot三角的解剖相對容易，對炎癥粘連的困難病例，首先初步判斷粘連的牢固程度，然后可采用邊沖洗邊鈍性分離的方法，切忌在未辨清條索組織前貿(mào)然切割，否則可能引起災(zāi)難性后果。認(rèn)清“三管一壺腹”的結(jié)構(gòu)是關(guān)鍵，對Calot三角區(qū)冰凍粘連或Mirizzi綜合征，不能分離者應(yīng)行膽囊大部切除術(shù)或果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。LC術(shù)膽囊后三角入路，解剖標(biāo)志清楚而恒定(膽囊壺腹大多突向外下)、解剖空間大、遠(yuǎn)離肝外膽管，由此解剖膽囊三角更容易清晰，不易損傷血管和肝外膽管［4］。(4)對于特殊病變膽囊管如急性膽囊炎膽囊管水腫增厚，或膽囊管增粗，鈦夾不能完全夾閉，可采用分次上鈦夾或先絲線結(jié)扎后用鈦夾夾閉的方法。本組231例，其中完全逆行切除膽囊9例，順逆結(jié)合切除膽囊45例，無1例膽管損傷。

3.3 術(shù)中規(guī)范操作預(yù)防出血，避免再次手術(shù) 出血多見于膽囊動脈后支撕脫出血、肝被膜撕脫出血、穿刺孔及分離粘連處的出血等。預(yù)防措施:(1)術(shù)中必須注意膽囊動脈變異，尤其注意膽囊動脈后支的保護(hù)，以免損傷出血影響術(shù)野。(2)分離膽囊動脈時不要過分“骨骼化”，要帶些纖維組織，防止膽囊動脈滑脫出血。切斷動脈時，斷端不要留的過短，以免鈦夾脫落。(3)分離膽囊床時應(yīng)從漿肌層開始，防止過深傷及膽囊床處門靜脈分支。(4)對術(shù)中滲血較多或止血不滿意時，可用紗布塊局部壓迫，如遇出血量較大或膽囊血管回縮不能快速止血時，切忌反復(fù)電凝或鉗夾，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。本組術(shù)中意外出血5例，2例為后支撕脫出血，3例為剝離膽囊時過深損傷肝組織出血，均經(jīng)術(shù)中處理止血未中轉(zhuǎn)開腹。LC術(shù)后放置肝下間隙引流管不僅可以引流腹腔出血、滲液、漏膽等起到積極治療作用，甚至可以避免再次手術(shù)，而且可以起到術(shù)后觀察作用。尤其開展初期，更應(yīng)放寬指證。本組對膽囊炎癥明顯、膽囊床創(chuàng)面處理欠理想、術(shù)中有污染者常規(guī)放置引流共40例，無引流管并發(fā)癥。

3.4 正確面對中轉(zhuǎn)開腹 中轉(zhuǎn)開腹可以在一定程度上減少LC嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是基層醫(yī)院開展LC的初期，更應(yīng)正確掌握中轉(zhuǎn)開腹的指征。我們認(rèn)為出現(xiàn)下列情況時應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹:(1)膽囊與周圍組織嚴(yán)重廣泛粘連，根本無法顯露。(2)膽囊三角無法解剖，膽囊管、膽總管無法辨認(rèn)，而膽囊又因慢性炎癥、纖維增生、瘢痕攣縮，無法逆行剝離。(3)意外出血無法控制。(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷或腹腔內(nèi)其他臟器損傷，腹腔鏡下無法處理。本組患者中轉(zhuǎn)開腹2例屬于上述前兩種情況。

基層醫(yī)院開展LC初期一定要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，認(rèn)真做好手術(shù)的各個環(huán)節(jié)，精細(xì)操作，正確認(rèn)識中轉(zhuǎn)開腹問題，避免為了微創(chuàng)而忽視并發(fā)癥存在的問題。

［1］Yamashita Y Takada T，Kawarada Y，et al.Surgical treatment of patient with acute cholecystitis:Tokyo Guidelines［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14(1):91－97.

［2］高峰，梅樂園，曹波，等.2793例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥分析［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12(7):636－637.

［3］陳訓(xùn)如.我國開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的現(xiàn)狀與展望［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，8(4):1931.

［4］陳永生，田雨，吳碩東。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的預(yù)防和治療［J］.肝膽外科雜志，2010，18(2):89－90.

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1007－8991(2012)04－0037－02

(收稿 2012－02－11)