李衛(wèi)國 姜星明

河南安陽鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院骨3科 安陽 455004

LCP鋼板在肱骨近端骨折臨床治療中的應用

李衛(wèi)國 姜星明

河南安陽鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院骨3科 安陽 455004

目的探討應用LCP(locking－compression plate)在治療肱骨近端骨折中臨床應用療效。方法對收治的16例肱骨近端骨折患者，Neer分類，均采用切開復位LCP鋼板內(nèi)固定，部分病例進行植骨。術后均定期門診隨訪，并評定其療效。結(jié)果隨訪時間為6～18個月，平均12.3個月，骨折均愈合，功能評定采用Neer評分，優(yōu)良率為93.7%。結(jié)論肱骨近端LCP具有創(chuàng)傷小、骨折固定牢靠、功能恢復良好等優(yōu)點，能用于治療大部分類型的肱骨近端骨折。

肱骨骨折;骨折固定術;骨折愈合;LCP

肱骨近端骨折常見，國外文獻報道4%～5%或更高，多發(fā)于骨質(zhì)疏松的中老年患者［1］。其中80%～85%為無移位或輕度移位，保守治療療效滿意，對于移位較明顯的骨折脫位患者多需手術治療。肱骨近端鎖定加壓接骨板(LCP)目前已在國內(nèi)推廣。2008－12—2011－08，我院應用lcp鋼板治療16例肱骨近端骨折患者，現(xiàn)將一些經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例中男6例，女10例;年齡56～78歲，平均67歲。均為新鮮肱骨近端骨折。Neer分類:二部分骨折5例，三部分骨折10例，四部分骨折1例。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，患肩墊高，臂叢麻醉或全麻下，行三角肌胸大肌間隙入路，分離頭靜脈，將胸大肌連同頭靜脈拉向內(nèi)側(cè)，將三角肌拉向外側(cè)，切口上至喙突，下至三角肌附著點，暴露肱骨近端，清除骨折端血腫，避免過多剝離，保護軟組織血供，保留松質(zhì)骨片，在肱骨結(jié)節(jié)間溝找出二頭肌腱并以此為參考標志確定肱骨大小結(jié)節(jié)的位置，行手法牽引復位，選擇長度合適的LCP鋼板置于肱骨外側(cè)，從大結(jié)節(jié)骨塊向肩胛盂方向鉆入1枚克氏針，使不進入關節(jié)腔，臨時固定大小結(jié)節(jié)及易移位的肱骨頭。C型臂X線機透視下確定復位滿意后鉆孔擰入鎖定螺釘，根據(jù)骨折情況，在近端擰入3～4枚鎖定螺釘，如骨質(zhì)疏松明顯，則應擰入4～6枚。術中注意螺釘?shù)拈L度，切忌穿透關節(jié)面，骨折遠端肱骨干采用標準皮質(zhì)骨螺釘固定。對肱骨頭骨質(zhì)疏松嚴重或有骨缺損時行自體髂骨或人工骨植入;肩袖損傷要同期修補，并縫合固定于LCP縫合孔上。沖洗，留置負壓吸引，封閉創(chuàng)口。術后應用手肘固定帶懸吊患側(cè)上肢，術后24～48 h拔引流管。術后第3天后開始行患肩功能訓練，可行肩關節(jié)被動的外展、后伸及前屈活動，并逐漸增加肩關節(jié)活動范圍，爭取在2～3周內(nèi)恢復到正常的肩關節(jié)功能。

2 結(jié)果

本組16例患者均獲得門診隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均12.3個月。均達到骨性愈合，骨愈合時間為8～22周，平均9.2周。功能評定采用Neer評分［2］，評分為百分制，其中疼痛35分，功能30分，活動度(ROM)25分，解剖位置10分;90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。本組病例優(yōu)8例，良7例，差1例，總的優(yōu)良率為93.7%。

3 討論

肱骨近端骨折比較常見，約占骨折總數(shù)的5%，特別是成人骨折疏松患者。受傷機制一般為摔倒時上肢過伸位或上肢直接暴力造成。對于老年人或骨折疏松者低能量損傷即可造成骨折，這是因為隨著年齡增大肱骨大結(jié)節(jié)空洞，干骺端松質(zhì)骨缺失，肱骨干皮質(zhì)骨變薄，使肱骨大結(jié)節(jié)及肱骨頭以下成為骨折最常發(fā)生處。年輕人大多為高能量損傷。目前廣泛應用的肱骨上端骨折的分型為Neer分型和AO分型，二者都能較好的指導治療。Neer分型［2］以肱骨近端4個解剖標志，即關節(jié)段(外科頸)、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和近端骨干(外科頸)為基礎，根據(jù)各部分之間的相互移位程度進行分類，將肱骨上端骨折分成4型。當一個或多個部位之間移位＞1cm或成角＞45°，即為骨折移位，在這一分型中，Ⅲ型以上為不穩(wěn)定的骨折。另一種是AO的分型，將肱骨上端骨折分為3型:A型為關節(jié)外單處骨折;B型為關節(jié)外2處以上骨折;C型為關節(jié)內(nèi)骨折，按此分型，B型、C型均為不穩(wěn)定骨折。對于肱骨近端骨折，特別是老年患者，常合并較為嚴重的骨質(zhì)疏松，以往多采用非手術治療，但由于治療時間和康復理療時間長，肩關節(jié)功能恢復慢，且不理想;手術治療可以早期功能鍛煉，使肩關節(jié)功能得到更好的恢復。從流行病學與大宗的病例追蹤研究表明:對于肱骨近端二部分、三部分骨折:手術后功能恢復明顯優(yōu)于非手術療法，既使四部分骨折采用單側(cè)人工關節(jié)置換，也可獲得很好的效果。對于肱骨近端骨折但經(jīng)整復后任何明顯的移位和明確的不穩(wěn)定均為手術治療的適應證。手術治療包括張力帶鋼絲內(nèi)固定、拉力螺釘內(nèi)固定、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定、Ender釘內(nèi)固定、直角板內(nèi)固定、T形鋼板螺釘內(nèi)固定以及剛應用于臨床的鎖定接骨板等。LCP鋼板作為新一代鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，被稱作“內(nèi)固定支架”。它與傳統(tǒng)的接骨板相比具有其特有的優(yōu)點［3－4］:(1)鋼板的設計形態(tài)，適合肱骨近端的解剖結(jié)構，術中不需要預彎。(2)“內(nèi)固定支架”的作用放置在骨膜表面，對骨折處血運干擾小，使接骨板與骨面間壓力降至最低，充分的保護了骨膜和骨的血運，促進骨折的愈合。(3)螺釘與接骨板的角度固定，使骨折固定牢靠。(4)肱骨頭固定螺釘多向交叉設計，提高了內(nèi)固定物抗拔出力，特別適合于骨質(zhì)疏松患者。(5)釘間鎖定固定有較好的錨合力和較高的抗拉力，可防止內(nèi)固定失效，對肱骨頭的支持固定較其他鋼板得到明顯加強，尤其是對于骨質(zhì)疏松的骨折或粉碎性骨折。(6)鋼板近端設計有多個縫合孔，有利于關節(jié)囊及肩袖損傷的修復。(7)體積小，操作簡便，減少對軟組織的剝離和刺激，降低了肩峰撞擊癥的發(fā)生率。手術中應注意:(1)LCP鋼板放置位置，接骨板位置放置過高，會導致肩峰撞擊;接骨板位置放置過低，降低固定的牢固性，建議接骨板近端固定在離大結(jié)節(jié)最高點至少0.5cm以遠的位置。接骨板放置在靠大結(jié)節(jié)的外側(cè)正中。(2)術中注意保護骨折周圍軟組織血運，避免過度剝離，盡量不要打開關節(jié)囊，保護腋動脈及肱骨頭的血供，防止肱骨頭的缺血性壞死［5］;避免損傷腋神經(jīng)及其分支，以免影響肩關節(jié)的活動［6］。(3)固定時，接骨板近端至少用3～4枚螺釘固定，如果骨質(zhì)疏松明顯，則需用更多的螺釘。(4)固定肱骨頭部位的螺釘長度要合適，既不能太短也不能太長?？蓱胏型臂X線機輔助操作。(5)保持肱骨頭關節(jié)面的平整，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。(6)如骨質(zhì)疏松伴明顯或者伴有骨質(zhì)缺損可取同種異體骨或自體髂骨植骨。(7)肩關節(jié)的功能訓練盡可能早期進行，以免組織粘連，影響關節(jié)功能。(8)對于肱骨近端嚴重的粉碎骨折，確實無法內(nèi)固定，肱骨頭的血供嚴重破壞極易發(fā)生肱骨頭壞死的病例，如患者經(jīng)濟條件允許，可考慮行人工肱骨頭置換術。

總之，與傳統(tǒng)內(nèi)固定方法相比，肱骨近端鎖定加壓接骨板(LCP)具有許多優(yōu)點，提高了肱骨近端骨折的治療效果，也解決了幾種內(nèi)固定物所出現(xiàn)的問題，但是我們也必須正確掌握其操作的手術技巧，這樣才能有效地提高其在治療肱骨近端骨折中的治療效果。

［1］Lind T，Kroner K，Jensen J .The epidemiology of fractures of the proximal humerus［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1989，108:285－287.

［2］Neer CS.Displaced proximal humeral fractures，classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52:1077－1089.

［3］Fankhauser F，Boldinc C，Schippinger G，et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，430:176－181.

［4］Strohm PC，Kostler W，Sudkamp NP.Locking plate fixation of proximal humerus fractures［J］.Techniques in Shoulder＆ Elbow Surgery，2005，6:813.

［5］Lill H，Hepp P，Rose T，et al.The angle stable locking p roximal humerus p late(LPHP)forp roximal humeral fractures using a small anterior lateral deltoid sp litting app roach technique and first results［J］.Zentralbl Chir，2004，129(1):43－48.

［6］Fankhauser F，Blodin C，Schipp inger G，et al.A new locking plate for unstable fractures of the p roximal humerus［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，(430):176－181.

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1007－8991(2012)04－0055－02

(收稿 2012－02－05)