潘中平

鄭州市中心醫(yī)院肛腸科 鄭州 450000

PPH聯(lián)合硬化劑注射術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂

潘中平

鄭州市中心醫(yī)院肛腸科 鄭州 450000

目的探索痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)配合硬化劑注射在直腸黏膜內(nèi)脫垂治療中的臨床應(yīng)用。方法對36例直腸黏膜內(nèi)脫垂患者行直腸下段黏膜環(huán)切術(shù)配合消痔靈注射治療的臨床資料進行分析總結(jié)。結(jié)果隨訪1～12個月，治愈30例(占83.3%)，好轉(zhuǎn)6例(占16.7%)，總有效率達100%。結(jié)論直腸下段黏膜環(huán)切術(shù)配合消痔靈注射在直腸黏膜內(nèi)脫垂的治療中具有顯著協(xié)同作用，并有療效可靠、并發(fā)癥少、愈合時間短的優(yōu)點。

直腸黏膜內(nèi)脫垂;PPH;硬化劑注射

直腸黏膜內(nèi)脫垂是出口梗阻型便秘的原因之一，在直腸脫垂病中屬于Ⅰ－Ⅱ度脫垂，主要發(fā)生在女性、老年人和排便過分用力及部分兒童和智力低下的人群中。直腸黏膜松弛、重疊，是直腸黏膜與肌層固定不牢、分離下脫所致。痔上黏膜環(huán)切術(shù)雖是基于肛墊下移理論建立起來的術(shù)式，但起到了拉緊直腸黏膜從而減輕直腸黏膜內(nèi)脫垂的作用。2009－12—2011－12，我們對36例直腸黏膜內(nèi)脫垂患者采取PPH術(shù)聯(lián)合硬化劑注射方式進行治療，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男9例，女27例;年齡19～74歲，平均54歲。病程1～16 a，平均4 a。主要癥狀:(1)排便時會陰脹滿。(2)排便次數(shù)多達1～4次/d，排便時間長達15～40min/次。(3)排便困難、排便不盡感(本組患者有兩項或兩項以上)。直腸指診:直腸腔內(nèi)黏膜松弛堆積。直腸鏡檢:可見直腸松弛的黏膜充滿鏡腔視野，伴有輕度充血水腫。既往史:7例患者曾行其他方法治療。排糞造影示:輕度脫垂10例，中度19例，重度7例。

1.2 器械與藥品 一次性管型痔吻合器(中國健瑞寶公司)，包括34 mm吻合器(JYGZ－34)，支撐套、肛塞、窺視器、帶線棒。藥品:消痔靈注射液，為吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，10mL/支，含硫酸鋁鉀0.4 g。藥物配制:消痔靈注射液與2%利多卡因注射液按1:1混合后作為硬化劑。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前瀉藥清理腸道并清潔灌腸2次。硬外麻醉或腰麻，取截石位。手法擴肛后，用四把組織鉗分別夾住12、3、6、9點位肛緣組織向外牽拉翻開肛管，將肛塞套入支撐套送入肛管內(nèi)，用絲線將之固定。取出肛塞顯露直腸下端黏膜，在支撐套頂端以上目測2cm處(約相當(dāng)于齒狀線上3cm處)縫荷包線，不用窺視套，直視下從左側(cè)開始順時針按2～5點、5～7點、7～10點、10～1點順序用10號絲線作單荷包縫合，連續(xù)不留間隔，達黏膜下層組織。將吻合器置入，緩慢收緊荷包線并打結(jié)，通過二側(cè)孔引出打結(jié)的荷包線線尾，旋緊吻合器到綠區(qū)，擊發(fā)吻合器，緊壓0.5min后旋松吻合器使指針退出綠區(qū)，將吻合器退出。對出血點作局部縫扎止血處理，仔細檢查吻合口無出血，完成直腸黏膜環(huán)切。再次觀察吻合口以上黏膜脫垂的部位及范圍，呈套疊的患者一般選擇在3、7、11點位行黏膜下硬化劑注射，女性因多發(fā)生在前壁且部分合并有直腸前突，則選擇在3、7、12點注射，僅有局部黏膜脫垂者僅作該部位黏膜下硬化劑注射。方法是:以窺視器經(jīng)支撐套插入直腸下段，顯露直腸下段注射區(qū)黏膜，抽取適量配置好的硬化劑自吻合口上端0.5cm處開始由下向上至脫垂區(qū)頂端行黏膜下柱狀注射，每處注射2～4mL，女性則選在12點呈扇形注射。注射完畢，對有外痔的患者，選擇性用電刀修剪切除顯露于肛緣的外痔，創(chuàng)面注射局部長效止痛劑。術(shù)畢，導(dǎo)入包繞止血海綿的肛門引流管。術(shù)后當(dāng)天給予適量抗生素預(yù)防感染治療，麻醉恢復(fù)后開始進流質(zhì)飲食，保留肛門引流管1 d，1 d后去除肛門引流管，進普食并給予軟化大便藥物防止大便干結(jié)，并開始提肛鍛煉。

2 結(jié)果

隨訪1～12個月，治愈30例(占83.3%)，好轉(zhuǎn)6例(占16.7%)，總有效率達100%。

3 討論

PPH術(shù)環(huán)形切除了直腸腔內(nèi)折疊堆積的黏膜，并通過吻合牽拉吻合口上下的直腸黏膜，不但從一定程度上恢復(fù)肛門正常的解剖關(guān)系，而且解決了直腸腔內(nèi)的黏膜松弛問題。該效果是縫扎注射法在短時間內(nèi)所不能夠達到的。直腸黏膜脫垂患者多合并有痔病，女性尚有相當(dāng)部分合并直腸前突，本組60%患者合并痔病，19%合并直腸前突。本術(shù)式同時切斷了直腸下動、靜脈的末端分支，使痔核血供減少而萎縮，從而治愈痔病，使痔病引起的便血癥狀得以迅速緩解。直腸前突也因為黏膜松弛的改善得到糾正。消痔靈注射液是由五倍子和明礬為主制成的水溶性注射劑，主要成分為硫酸鋁鉀和鞣酸，還有甘油、低分子右旋糖酐和三氯叔丁醇。其中鞣酸對組織有很強的收斂性，能使蛋白凝固，血管收縮，有良好的止血作用，減輕組織壞死。硫酸鋁鉀水溶液中的鋁離子對局部組織有較強的致炎作用，使組織纖維粘連。甘油和低分子右旋糖酐能緩解吸收，三氯叔丁醇有止痛防腐作用，從而使注射區(qū)黏膜下產(chǎn)生無菌性炎癥，黏膜下組織與直腸壁產(chǎn)生粘連框架而固定，有效地防止直腸黏膜下移內(nèi)脫［1－2］。PPH手術(shù)保證了近期效果，于吻合口上方的黏膜下注射消痔靈，使得吻合口上方的直腸黏膜在被吻合器拉緊之后粘連固定，從而防止了黏膜再次向下滑脫，保證了遠期效果。

PPH聯(lián)合硬化劑注射治療方法，拓展了PPH的適應(yīng)證范圍，提高了手術(shù)的療效，未增加并發(fā)癥。聯(lián)合治療方案，不但適用于單純痔病的治療，而且適用于痔病合并直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸前突的同時治療，效果良好。

［1］俞立民，陸才福，張英，等.Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂的消痔靈注射療效分析［J］.大腸肛門病外科雜志，2005，11⑴:51－52.

［2］杜明國，李曉云，陶正貴，等.藥物注射治療直腸脫垂10例臨床分析［J］.結(jié)直腸肛門外科，2011，17(1):47－48.

R657.1+9

A

1007－8991(2012)04－0033－02

(收稿 2012－01－11)